Immundempende preparat - til fastleger

Adalimumab er et biologisk DMARDs av typen TNF-hemmer. Adalimumab er en såkalt reseptor antistoff. Halveringstiden på Adaliumab er ca 2 uker.

Adalimumab brukes som hovedregel når syntetiske DMARDs, oftest methotrexat, ikke har hatt tilfredsstillende effekt. Ofte kombineres medikamentene for å potensere virkningen og for å forhindre antistoffdannelse.

Effekten av Adalimumab inntrer som regel raskt og øker de første 2-3 måneder. Ved manglende effekt innen 3 måneder avsluttes behandlingen, og annen medisinering vil vurderes.

Adalimumab kan kun forskrives eller fornyes av revmatolog = såkalt H-resept.

Adalimumab settes subcutant 40 mg x 1 hver 14 dag. Administreres som penn eller sprøyte.

Dersom en dose glemmes bør injeksjonen settes så raskt som mulig.

Revmatolog kan ved behov måle serumkonsentrasjonen og antistoffer mot Adalimumab. Man kan måle dette på tilfeldig tidspunkt der referanseområde er 5-12 mg/L.

Certolizumab er et biologisk DMARDs av typen TNF-hemmer. Certolizumab er en såkalt reseptor antistoff. Halveringstiden på Certolizumab er ca 2 uker.

Velges ofte til unge kvinner med graviditetsønske

• Certolizumab skiller seg fra de andre TNF-reseptor antistoffene da det kun har et pegytylert Fab-fragment.
• Certolizumab har ingen fc-del i det hele tatt, og har derfor svært liten overgang til foster (<10%).

Certolizumab brukes som hovedregel når syntetiske DMARDs, oftest methotrexat, ikke har hatt tilfredsstillende effekt. Ofte kombineres medikamentene for å potensere virkningen og for å forhindre antistoffdannelse.

Effekten av Certolizumab inntrer som regel raskt og øker de første 2-3 måneder. Ved manglende effekt innen 3 måneder avsluttes behandlingen, og annen medisinering vil vurderes.

Certolizumab kan kun forskrives eller fornyes av revmatolog = såkalt H-resept.

Vanlig startdose er 400 mg subcutant uke 0, 2 og 4. Deretter en vedlikeholdsdose på 200 mg subcutant hver annen uke.

Dersom en dose glemmes bør injeksjonen settes så raskt som mulig.

Revmatolog kan ved behov måle serumkonsentrasjonen og antistoffer mot Certolizumab. Man kan måle dette på tilfeldig tidspunkt der referanseområde er 15-30 mg/L.

Etanerecept er et biologisk DMARDs av typen TNF-hemmer. Etanrecept er en såkalt reseptor-antagonist. Halveringstiden på Etanercept er ca 3 dager.

Det er tre egenskaper ved Etanerecept som gjør at det skiller seg litt fra andre anti-TNF:

1. Etanrecept er det biologiske DMARDs som har kortest halveringstid.

Derfor velges det ofte hos pasienter med infeksjonstendens.

2. Etanercept kan, i større grad enn andre anti-TNF, gis i monoterapi. Dette skyldes at nettopp at Etanercept er en reseptor-antagonist, og således virker

«ekstracellulært». Det utvikles derfor sjeldnere antistoffer mot Etanerecept som hos de andre anti-TNF som er monoklonale antistoffer.

3. Etanercept er en løselig TNF-reseptor som krysser placenta etter svangerskapsuke 14 i langt mindre grad enn de komplette antistoffene (7-30%). Derfor velges Etanercept ofte til unge kvinner med graviditetsønske.

Etanercept brukes som hovedregel når syntetiske DMARDs, oftest methotrexat, ikke har hatt tilfredsstillende effekt. Ofte kombineres medikamentene for å potensere virkningen og for å forhindre antistoffdannelse.

Effekten av Etanercept inntrer som regel raskt og øker de første 2-3 måneder. Ved manglende effekt innen 3 måneder avsluttes behandlingen, og annen medisinering vil vurderes.

Etanercept kan kun forskrives eller fornyes av revmatolog = såkalt H-resept.

Etanercept settes subcutant 50 mg x 1 per uke, eller 25 mg x 2 per uke. Administreres som penn eller sprøyte.

Dersom en dose glemmes bør injeksjonen settes så raskt som mulig.

Revmatolog kan ved behov måle serumkonsentrasjonen og antistoffer mot Etanercept. Man kan måle dette på tilfeldig tidspunkt der referanseområde er 2-5 mg/L.

Golimumab er et biologisk DMARDs av typen TNF-hemmer. Golimumab er en såkalt reseptor antistoff. Halveringstiden på Golimumab er ca 2 uker.

Golimumab brukes som hovedregel når syntetiske DMARDs, oftest methotrexat, ikke har hatt tilfredsstillende effekt. Ofte kombineres medikamentene for å potensere virkningen og for å forhindre antistoffdannelse.

Effekten av Golimumab inntrer som regel raskt og øker de første 2-3 måneder. Ved manglende effekt innen 3 måneder avsluttes behandlingen, og annen medisinering vil vurderes.

Golimumab kan kun forskrives eller fornyes av revmatolog = såkalt H-resept.

Golimumab settes subcutant 50 mg x 1 hver 28 dag – dvs som regel si en fast dag i måneden. Administreres som penn eller sprøyte.

Dersom en dose glemmes bør injeksjonen settes så raskt som mulig.

Revmatolog kan ved behov måle serumkonsentrasjonen og antistoffer mot Golimumab. Man måler da bunnkonsentrasjonen der referanseområde er 2-5 mg/L. Prøven bør tas som bunnkonsentrasjon ikke mer enn 5 dager før neste sprøyte/penn.

Infliximab er et biologisk DMARDs av typen TNF-hemmer. Infliximab er en såkalt reseptor antistoff. Halveringstiden på Infliximab er ca 10 dager.

Infliximab brukes som hovedregel når syntetiske DMARDs, oftest methotrexat, ikke har hatt tilfredsstillende effekt. Ofte kombineres medikamentene for å potensere virkningen og for å forhindre antistoffdannelse.

Effekten av Infliximab inntrer som regel raskt og øker de første 2-3 måneder. Ved manglende effekt innen 3 måneder avsluttes behandlingen, og annen medisinering vil vurderes.

Infliximab sub-cutant i form Remsima® kan kun forskrives eller fornyes av revmatolog = såkalt H-resept.

Infliximab gis enten intravenøst på dagavdeling eller settes subcutant (Remsima®).

• Doseringen intravenøst er 3-5 mg/kg avhengig av sykdom og sykdomsaktivitet. Behandlingen gis uke 0, 2 og 6 – deretter gis den oftest hver 8. uke.
• Man kan gi den intravenøst før overgang til Remsima® sub-cutant.
• Uke 0 og uke 2 gis den intravenøst 5 km/kg.
• Derfra Remsima® 120 mg s.c hver annen uke.
• Ved oppstart av behandling med Remsima® sub-cutant gis 120 mg fulgt av ytterligere 120 mg sub-cutant uke 1, 2, 3 og 4 uker etter første injeksjon. Deretter 120 mg annenhver uke.

Dersom en dose glemmes bør injeksjonen settes så raskt som mulig.

Revmatolog kan ved behov måle serumkonsentrasjonen og antistoffer mot Infliximab. Man måler da bunnkonsentrasjonen der referanseområde er 3-8 mg/L. Prøven bør tas som bunnkonsentrasjon ikke mer enn 5 dager før neste infusjon/sprøyte/penn.

Arava® omdannes til en aktiv metabolitt som er viktig i immunresponsen. Dermed bremses aktiviteten i den revmatiske sykdommen.

Arava® anvendes kun hos personer over 18 år. Det anbefales ikke brukt hos kvinner i fertil alder.

Effekten av Arava® kommer i løpet av 4-6 uker, ev med ytterligere bedring i løpet av 4-6 måneder.

Arava® har lang halveringstid, og elimineres ikke fullstendig før etter 2 år.

Arava® tabletter skal svelges hele og med rikelig væske. Det spiller ingen rolle om Arava® tas i forbindelse med måltid eller ikke.

Arava® tabletter finnes både som 10 mg og 20 mg. Doseringen er ofte

• 20 mg daglig
• 10 mg daglig dersom bivirkninger gjør dosereduksjon nødvendig

Methotrexat er en folsyreantagonist som hemmer enzymer som er nødvendig for DNA-syntese og celledeling. Effekten av Methotrexat kommer i løpet av 6-8 uker.

Medikamentet tas kun en fast ukedag ettersom daglig bruk vil medføre betydelig økt fare for toksisitet.

Doseringen av methotrexat ved revmatisk sykdom er 7.5-25 mg per uke avhengig av sykdomsaktivitet og styres av revmatolog. 1 tablett methotrexate® a 2.5 mg.

Methotrexat kan enten gis som tabletter eller subcutan injeksjon.

Man velger som regel subcutan injeksjon dersom

• ikke fullgod effekt av dose 20 mg/uke av methotrexat tabletter
• pasienten er mye plaget med kvalme ved bruk av tabletter.

Pasienten skal alltid ta folsyre for å redusere gastrointestinal- og hepatisk toksisitet. Selv store mengder folsyre vil ikke reversere effekten av methotrexat. Folsyre kan for enkelhetsskyld gis daglig = 1 tablett daglig.

Virkningsmekanismen for sulfasalazin er ufullstendig kartlagt.

Effekten av sulfasalazin kan forventes fra 1-2 måneder, med ytterligere effekt i løpet av noen måneder. Ved manglende effekt etter 5-6 måneder er det aktuelt å revurdere behandlingen. Det kan være aktuelt å kombinere sulfasalazin med andre legemidler for revmatisk sykdom.

Salazopyrin EN® svelges hele, tas samtidig med mat og bør drikke godt med vann til. Tablettene bør ikke knuses da det kan irritere mageslimhinnen.

En tablett Salazopyrin EN® a 500 mg.

Salazopyrin EN® trappes opp slik at pasienten tar

• Uke 1 en tablett om kvelden
• Uke 2 en tablett morgen og en tablett kveld
• Uke 3 en tablett morgen og to tabletter kveld
• Uke 4 to tabletter morgen og to tabletter kveld som vedlikeholdsbehandling etter dette

Man kan ev øke dosen til tre tabletter morgen og tre tabletter kveld – dette styres av revmatolog.

Toculizumab er klassifisert som et biologisk legemiddel, mer spesifikt et monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Hemming av IL-6 medfører demping av betennelses- og immunceller, og det hemmer også aktiveringen av B- og T-celler. Tocilizumab har en halveringstid på ca 2 uker.

Toclizumab kan brukes alene eller i kombinasjon med Methotrexat til behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne som har respondert utilstrekkelig på eller er intolerente ovenfor ett eller flere DMARDs. Ofte kombineres medikamentene for å potensere virkningen og for å forhindre antistoffdannelse.

Effekten av Tocilizumab inntrer som regel raskt og øker de første 2-3 mnd. Ved manglende effekt innen 3 måneder avsluttes behandlingen.

Tocilizumab kan kun forskrives eller fornyes av revmatolog = såkalt H-resept.

Tocilizumab kan gis intravenøst og sub-cutant

• Intravenøst: 8 mg/kg iv hver fjerde uke der maks dose er 800 mg.
• Subcutant: 162 mg ukentlig.

Revmatolog kan ved behov måle serumkonsentrasjonen og antistoffer av Tocilizumab. Man måler da bunnkonsentrasjon der referanseområde er 10-25 mg/L.

1. Infeksjonstendens: Økt infeksjonsfare. Alvorlige infeksjoner (sepsis) har oppstått. Oftest predisponerende tilstander som diabetes og kronisk lungesykdom.
2.  Hud: Utslett på injeksjonsstedet forekommer relativt ofte, men krever sjelden behandling. Oppbluss av psoriasis er rapportert. Noe økt fare for både non-melanom og melanom hudkreft, og bruk av solkrem med høy solbeskyttende faktor anbefales ved soling.
3.  Beinmargssuppresjon: Sjelden, men forekommer. Både pancytopeni, leukopeni, nøytropeni og trombocytopeni er rapportert. Derfor er det veldig viktig med regelmessig blodprøvekontroller!
4.  Andre: Hodepine, svimmelhet, fordøyelsesbesvær, hoste, rhinitt og hudkløe.

1. Infeksjonstendens: Økt infeksjonsfare. Alvorlige infeksjoner (sepsis) har oppstått. Oftest predisponerende tilstander som diabetes og kronisk lungesykdom.
2. Hud: Utslett på injeksjonsstedet forekommer relativt ofte, men krever sjelden behandling. Oppbluss av psoriasis er rapportert. Noe økt fare for både non-melanom og melanom hudkreft, og bruk av solkrem med høy solbeskyttende faktor anbefales ved soling.
3. Beinmargssuppresjon: Sjelden, men forekommer. Både pancytopeni, leukopeni, nøytropeni og trombocytopeni er rapportert. Derfor er det veldig viktig med regelmessig blodprøvekontroller!
4. Andre: Hodepine, svimmelhet, fordøyelsesbesvær, hoste, rhinitt og hudkløe.

1. Infeksjonstendens: Økt infeksjonsfare. Alvorlige infeksjoner (sepsis) har oppstått. Oftest predisponerende tilstander som diabetes og kronisk lungesykdom.
2. Hud: Utslett på injeksjonsstedet forekommer relativt ofte, men krever sjelden behandling. Oppbluss av psoriasis er rapportert. Noe økt fare for både non-melanom og melanom hudkreft, og bruk av solkrem med høy solbeskyttende faktor anbefales ved soling.
3. Beinmargssuppresjon: Sjelden, men forekommer. Både pancytopeni, leukopeni, nøytropeni og trombocytopeni er rapportert. Derfor er det veldig viktig med regelmessig blodprøvekontroller!
4. Andre: Hodepine, svimmelhet, fordøyelsesbesvær, hoste, rhinitt og hudkløe.

1. Infeksjonstendens: Økt infeksjonsfare. Alvorlige infeksjoner (sepsis) har oppstått. Oftest predisponerende tilstander som diabetes og kronisk lungesykdom.
2. Hud: Utslett på injeksjonsstedet forekommer relativt ofte, men krever sjelden behandling. Oppbluss av psoriasis er rapportert. Noe økt fare for både non-melanom og melanom hudkreft, og bruk av solkrem med høy solbeskyttende faktor anbefales ved soling.
3. Beinmargssuppresjon: Sjelden, men forekommer. Både pancytopeni, leukopeni, nøytropeni og trombocytopeni er rapportert. Derfor er det veldig viktig med regelmessig blodprøvekontroller!
4. Andre: Hodepine, svimmelhet, fordøyelsesbesvær, hoste, rhinitt og hudkløe.

1. Infeksjonstendens: Økt infeksjonsfare. Alvorlige infeksjoner (sepsis) har oppstått. Oftest predisponerende tilstander som diabetes og kronisk lungesykdom.
2.  Hud: Utslett på injeksjonsstedet forekommer relativt ofte, men krever sjelden behandling. Oppbluss av psoriasis er rapportert. Noe økt fare for både non-melanom og melanom hudkreft, og bruk av solkrem med høy solbeskyttende faktor anbefales ved soling.
3. Beinmargssuppresjon: Sjelden, men forekommer. Både pancytopeni, leukopeni, nøytropeni og trombocytopeni er rapportert. Derfor er det veldig viktig med regelmessig blodprøvekontroller!
4. Andre: Hodepine, svimmelhet, fordøyelsesbesvær, hoste, rhinitt og hudkløe.
5. Infusjonsreaksjon på Infliximab infusjon: Kan forekomme.

1. Stigende blodtrykk

Dette er grunnen til at ved hypertensjon før oppstart Arava® skal blodtrykket behandles.

• mild blodtrykksøkning er en vanlig bivirkning (1-10/100)
• alvorlig økning av blodtrykket er mer sjelden bivirkning (1-1000/10000)

2. GI-relaterte

• Diare
• Kvalme og oppkast
• Nedsatt matlyst
• Magesmerter

3. CNS- bivirkninger

Hodepine og svimmelhet

4. Hud og hår

• Hårtap
• Kløe og utslett
• Tørr hud

5. Litt økt infeksjonstendens

De aller fleste pasientene tolerer methotrexat godt, og opplever lite bivirkninger. Bivirkningene er ofte mest uttalt i starten.

Sub-cutan behandling med metex® gir ofte mindre generelle bivirkninger.

Methotrexat kan tas om kvelden, med eller uten mat. Pasienten bør drikke godt med vann til.

De vanligste generelle bivirkningene pasienter opplever ved bruk av methotrexat er

• uvelhet, kvalme og nedsatt matlyst 1-2 dager etter inntatt dose
• hodepine og svimmelhet er noe sjeldnere
• hårtap ved lavdosering er sjelden
• hvis økende hoste og tungpust – utelukk toksisk lungebivirkning

1. Hypersensitivtetsreaksjoner er heldigvis sjeldne

• Alvorlig, systemiske hypersensitivtetsreaksjoner som DRESS er rapportert.
• Livstruende hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse og eksfoliativ dermatitt er rapportert.
• Agranulocytose

Ved slike reaksjoner må medikamentet umiddelbart seponere og ikke restartes! I pasientinformasjonen på www.legeforeningen.no står det at dersom pasienten får allergiske reaksjoner med kløe/utslett, at man må slutte med medisinen.

2. Doserelaterte

• Magesmerter
• Uvelhet/kvalme
• Smaksforstyrrelse og redusert matlyst
• Hodepine og svimmelhet
• Lett feber, hoste og øresus

Slike bivirkninger er doseavhengige og symptomene kan ofte lindres ved å redusere dosen.

3. Gulfarging av hud- og kroppsvæsker:

Omkring 10% utskilles i urin, mens resten fjernes via gallen. Eksempelvis kan dette før til at urinen bli mørkere gul/oransje og myke kontaktlinser kan bli gule. Dette skyldes fargestoffet i tablettene og er ufarlig.  Sjekk alltid bilirubin hvis denne problemstillingen oppstår.

1. Infeksjonstendens: Økt infeksjonsfare. Alvorlige infeksjoner (sepsis) har oppstått. Oftest predisponerende tilstander som diabetes og kronisk lungesykdom.
2.  Infeksjoner ved bruk av Tocilizumab fører ikke nødvendigvis til økt CRP: Siden Tocilizumab er en IL-6 hemmer kan den ofte «falsk lav» eller normal CRP på tross av infeksjon - det er m.a.o klinikken som er viktig!
3. Beinmargssuppresjon: Sjelden, men forekommer. Både pancytopeni, leukopeni, nøytropeni og trombocytopeni er rapportert. Derfor er det veldig viktig med regelmessig blodprøvekontroller!
4.  Leverpåvirkning: Forhøyede leverenzymer kan forekomme.
5.  Hypertensjon
6.  Hyperkolesterolemi
7.  Hudutslett og kløe

Ved oppstart Adalimumab anbefales blodprøver

• 14 dager etter oppstart
• deretter månedlig de første 3 måneder
• deretter hver 3 måned etter dette

Ved oppstart biologisk medisin er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver. Dette innebærer oftest de første 3-4 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av biologisk medisin pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøvesvar, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av Adalimumab og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Ved oppstart Certolizumab anbefales blodprøver

• 14 dager etter oppstart
• deretter månedlig de første 3 måneder
• deretter hver 3 måned etter dette

Ved oppstart biologisk medisin er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver. Dette innebærer oftest de første 3-4 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av biologisk medisin pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av Certolizumab og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Ved oppstart Etanercept anbefales blodprøver

• 14 dager etter oppstart
• deretter månedlig de første 3 måneder
• deretter hver 3 måned etter dette

Ved oppstart biologisk medisin er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver. Dette innebærer oftest de første 3-4 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av biologisk medisin pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av Etanercept og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR – Etanerecept kan brukes ved svært redusert nyrefunksjon, til og med ved dialyse, men da ofte i samråd med nyrelege.

Ved oppstart Golimumab anbefales blodprøver

• 14 dager etter oppstart
• deretter månedlig de første 3 måneder
• deretter hver 3 måned etter dette

Ved oppstart biologisk medisin er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver. Dette innebærer oftest de første 3-4 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av biologisk medisin pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av Golimumab og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Ved oppstart Infliximab anbefales blodprøver

• 14 dager etter oppstart
• deretter månedlig de første 3 måneder
• deretter hver 3 måned etter dette.

Ved oppstart biologisk medisin er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver. Dette innebærer oftest de første 3-4 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av biologisk medisin pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Når det gjelder blodprøvekontroller ved Infliximab intravenøst tas de på revmatologisk avdeling rett i forkant av infusjonene, og det er således vi som følger opp blodprøvesvar. Ved bruk av Remsima® sub-cutant er det fastlege som følger opp blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av Infliximab og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Ved oppstart Arava® anbefales blodprøver

• månedlig de første 3 måneder – bestilles og tas i regi av revmatologisk avdeling Moss
• deretter minimum hver 3 måned etter dette – tas hos fastlegen, men der det er pasientens ansvar å møte opp til blodprøvekontroller.

Ved oppstart Arava® er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver initialt. Dette innebærer oftest de første 3-6 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av Arava® pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Hos eldre og høy grad av komorbiditet kan kortere intervall vurderes. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Arava® kan gi affeksjon av både cellerekke, leverprøver og nyreprøver. Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av Arava® og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Leverprøver og leflunomid

• ALAT > 2 øvre normalgrense bør medføre pause i behandlingen.
• Sjekk bruk av andre medisiner som kan påvirker leveren.
• Arava® kan gjeninnsettes i lavere dose ved normalisering av leverparametre.
• Hvis ALAT-økning over 2-3 ganger over øvre normalverdi vedvarer, eller ALAT øker til over 3 ganger normalverdi, bør man vurdere å avslutte behandlingen med Arava® og utføre utvaskingsprosedyre. (se eget avsnitt under)

Nyreprøver og leflunomid

• Arava® bør derfor brukes med forsiktighet ved kronisk nyresykdom.
• Ved GFR 30-60 bør 10 mg Arava® vurderes
• Ved GFR < 30 bør/skal Arava® ikke gis uten å diskutere med nyrelege

Ved oppstart methotrexat anbefales blodprøver

• månedlig de første 3 måneder – bestilles og tas i regi av revmatologisk avdeling Moss
• deretter minimum hver 3 måned etter dette – tas i regi av fastlege, men der det er pasientens ansvar å møte opp til blodprøvekontroller

Ved oppstart methotrexat er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver initialt. Dette innebærer oftest de første 3-4 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av methotrexat anbefales blodprøver hver tredje måned etter dette. Hos eldre og høy grad av komorbiditet kan kortere intervall vurderes. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Methotrexat kan gi affeksjon av både cellerekke, leverprøver og nyreprøver. Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av methotrexat og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Leverprøver og methotrexat

• ALAT/ASAT > 2-3 øvre normalgrense bør medføre pause i behandlingen.
• Sjekk bruk av andre medisiner som kan påvirker leveren.
• Methotrexat kan gjeninnsettes i lavere dose ved normalisering av leverparametre.

Nyreprøver og methotrexat

• Methotrexat utskilles hovedsakelig via nyrene.
• Methotrexat bør derfor brukes med forsiktighet ved kronisk nyresykdom.
• Ved GFR 30-60 bør relativt lave doser methotrexat vurderes
• Ved GFR < 30 bør/skal methorexat ikke gis

Ved oppstart sulfasalazin anbefales blodprøver

• etter 14 dager og deretter månedlig de første 3 måneder
• deretter minimum hver 3 måned etter dette – tas i regi av fastlege, men der det er pasientens ansvar å møte opp til blodprøvekontroller

Ved oppstart sulfasalazin er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver initialt. Dette innebærer oftest de første 3-6 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av sulfasalazin pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Hos eldre og høy grad av komorbiditet kan kortere intervall vurderes. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned på sikt er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Sulfasalazin kan gi affeksjon av både cellerekke, leverprøver og nyreprøver. Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av sulfasalazin og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Ved oppstart Tocilizumab anbefales blodprøver

• 14 dager etter oppstart
• deretter månedlig de første 3 måneder
• deretter hver 3 måned etter dette

Ved oppstart biologisk medisin er det revmatologisk avdeling sitt ansvar å følge opp blodprøver. Dette innebærer oftest de første 3-4 månedene inntil effektkontroll.

Ved god respons av biologisk medisin pleier vi å anbefale blodprøver hver tredje måned etter dette. Det blir fastlegens ansvar å følge opp blodprøvesvar på sikt. Vi ber vennligst om at fastlegen ikke sender inn blodprøvesvarene ved normale blodprøver, men tar kontakt ved avvikende blodprøvesvar.

Ekstra kontroll av lipidstatus 2 måneder etter behandlingsstart hos fastlege

• Vi anbefaler kontroller av triglyserider, s-kolesterol, LDL-kolesterol og HDL-kolesterol 2 måneder etter behandlingsstart.
• Dette da Tocilizumab kan gi økte lipidparametre.
• Kliniske retningslinjer for behandling av hyperlipidemi bør da følges,

Blodprøver som skal tas minimum hver tredje måned er

• CRP
• Hb
• hvite med differensialtelling
• trombocytter
• kreatinin og GFR
• ALAT

Det finnes ingen absolutt grense ved bruk av Tocilizumab og avvik på blodprøvene som skal tilsi pausing og/eller seponering. Dette vil alltid være en individuell vurdering. Anbefalingene handler mest om at «et sted må vi sette grensen» for når fastleger skal reagere på avvikende blodprøver, og ta kontakt med revmatologisk avdeling for råd/veiledning.

Ved følgende endringer i blodbilde bør revmatolog kontaktes for vurdering

1. Stigende eller høy CRP som enten tegn på infeksjon eller inflammasjon
2. Hb < 9.0 eller markert fall
3. Hvite < 3.0
4. Nøytrofile < 1.5
5. Trombocytter < 100
6. ALAT > x 2 øvre referanseområde
7. Stigende kreatinin og fallende GFR

Pasienter på Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab og Infliximab er mer utsatt for infeksjoner, og ved tegn på infeksjon skal preparatet seponeres til infeksjonen er ferdigbehandlet.

Vennligst kontakt revmatolog hvis residiverende infeksjoner.

Behandlingen bør/skal avbrytes dersom en pasienten utvikler

• en alvorlig infeksjon
• en opportunistisk infeksjon
• sepsis

Ved infeksjoner bør pasienten pause behandlingen med Arava®

Husk at Arava® kan interagere med ulike typer antibiotika! Sjekk www.interaksjoner.no

Husk å gjeninnsette Arava® etter ferdigbehandlet infeksjon så lenge blodprøvene tillater det.

Ved infeksjoner bør pasienten pause behandlingen med methotrexat.

Husk at methotrexat interagerer med ulike typer antibiotika!

• Amoxicillin
• Ciprofloxacin
• Dicloxacillin
• Trimetoprim-sulfa (Bactrim®)

Husk å gjeninnsette methotrexat etter ferdigbehadlet infeksjon så lenge blodprøver tillater det.

Ved infeksjoner bør pasienten pause behandlingen med sulfasalazin.

Husk å gjeninnsette sulfasalazin etter ferdigbehadlet infeksjon så lenge blodprøver tillater det.

Økt infeksjonsfare og ofte med normal/lav CRP ved infeksjon

Pasienter på Tocilizumab er mer utsatt for infeksjoner, og ved tegn på infeksjon skal Tocilizumab seponeres til infeksjonen er ferdigbehandlet. Dette gjelder også lokaliserte infeksjoner.

Vennligst kontakt revmatolog hvis residiverende infeksjoner.

Behandlingen skal avbrytes dersom en pasienten utvikler

• en alvorlig infeksjon
• en opportunistisk infeksjon
• sepsis

Husk at hemming IL-6 medfører hemming av både SR og CRP ved infeksjoner – pasienten behøver nødvendigvis derfor ikke ha veldig høye inflammasjonsparametre ved en infeksjon!

Alkohol

Risiko for leverpåvirkning øker dersom man drikker alkohol og bruker Arava®. Dette gjelder det akkumulerte alkoholinntaket, det vil si det totale inntaket før og under behandling.

Vi anbefaler pasientene som står på Arava® å være forsiktig ved bruk av alkohol, og ha et så lite inntak som mulig.

Arava® er kontraindisert ved alkoholisme.

 Utvaskingsprosedyre

Grunnet lang halveringstid må såkalt utvaskingsprosedyre utføres hos enkelte.

Der man anbefaler utvaskingsprosedyre er ved

• plagsomme bivirkninger
• alvorlige bivirkninger
• før planlagt graviditet hos kvinner

Man kan da velge mellom enten

1. Kolestyramin 8 gram x 3 i 11 dager
2. Kull 50 gram x 4 i 11 dager

Sjekk alltid www.interaksjoner.no ved nye medisiner

Noen viktige interaksjoner det er viktig å kjenne til for fastleger.

1. Statiner: Arava® kan gi økt serumkonsentrasjon av statiner. Hos pasienter som står på statiner kan det være greit å kontrollere CK før behandling og etter oppstart.
2. Marevan: Dosebehovet for Marevan kan være redusert eller økt i kombinasjon med Arava®. Pasienten bør følges opp med INR-målinger.

Alkohol

Risiko for leverpåvirkning øker dersom man drikker alkohol og bruker methotrexat. Dette gjelder det akkumulerte alkoholinntaket, det vil si det totale inntaket før og under behandling.

Vi anbefaler pasientene som står på methotrexat å være forsiktig ved bruk av alkohol, og ha et så lite inntak som mulig.

Methotrexat er kontraindisert ved alkoholisme.

Sjekk alltid www.interaksjoner.no ved nye medisiner, spesielt ved bruk av antibiotika

Noen viktige interaksjoner ved anbiotika det er viktig å kjenne til for fastleger.

1. Amoxicillin: Gir økt konsentrasjon av methotrexat med risiko for beinmargssuppresjon. Det finnes også rapporter på toksisk effekt ved lav-dose 7.5-15 mg per uke.
2. Ciprofloxacin: Gir økt antifolat effekt av methotrexat, og således markant økt risiko for beinmargssuppresjon.
3. Dicloxacillin: Gir økt fare for beinmargssuppresjon. Det finnes også rapporter på toksisk effekt ved lav-dose 7.5-15 mg per uke. Ved brennkopper hos barn bør man derfor velge ery-max.
4. Trimetoprim-sulfa (Bactrim®): Gir økt antifolat effekt av MTX og således markant økning i risiko for benmargssvikt. Velg derfor ikke denne ved en urinveisinfeksjon.

Allergisk ovenfor acetylsalisylsyre – for eksempel Albyl-E og sulfa.

Bør unngås ved coli/ileostomi pga spalting i colon.

Kontraindusert ved porfyri.

Sjekk alltid www.interaksjoner.no ved nye medisiner

Noen viktige interaksjoner det er viktig å kjenne til for fastleger.

1. Imurel kan medføre beinmargssuppresjon og leukopeni.
2. Digoksin nedsatt absorpsjon av digoksin er rapportert.

Tocilizumab gir økt infeksjonsfare og bør helst ikke kombineres med andre immundempende. Unntaket er Methotrexat som kan vurderes i kombinasjon.

Tocilizumab kan påvirke nedbrytningen av flere legemidler – sjekk derfor alltid www.interaksjoner.no ved oppstart av nye medisiner ved bruk av Tocilizumab.

Adalimumab kan benyttes frem til påvist svangerskap hos mor. Felles for alle anti-TNF er at det er svært liten overgang til foster fra placenta før svangerskapsuke 14. For Adalimumab øker fosterets konsentrasjon av medikamentet gradvis fra svangerskapsuke 14, og er minst like høy som morens ved fødsel (100%).

Det anbefales å ta kontakt med revmatologisk avdeling ved en positiv graviditetstest. Dette både for å diskutere

• videre behandling i svangerskap tilpasset sykdommen
• behov for ekstra oppfølging både under og etter svangerskap
• behov for tilleggsundersøkelser hos andre spesialister

Ved svangerskap følger vi «veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» som finnes ved å søke på www.nksr.no.

Indikasjon for behandling med TNF-hemmer i svangerskap skal diskuteres med pasienten og dokumenteres i journal.

Dersom en kvinne behandles med Adalimumab etter svangerskapsuke 22, skal ikke barnet ha noen form for levende vaksine de første 12 månedene etter fødsel. I det norske vaksinenasjonsprogrammet gjelder dette bare rotavirusvaksine.

Adalimumab har vist liten overgang til morsmelk, og kan benyttes under amming ved indikasjon for behandling av mors sykdom. Adalimumab kan startes to uker etter fødsel dersom det ikke er tegn til infeksjon hos mor. Adalimumab ved amming får ikke konsekvenser for vaksinering av barnet.

Det foreligger ikke holdepunkter for fosterskade når far har brukt Adalimumab.

Certolizumab kan benyttes frem til påvist svangerskap hos mor. Felles for alle anti-TNF er at det er svært liten overgang til foster fra placenta før svangerskapsuke 14. Certolizumab skiller seg fra de andre TNF-reseptor antistoffene da det kun har et pegytylert Fab-fragment. Certolizumab har ingen fc-del i det hele tatt, og har derfor svært liten overgang til foster (<10%).

Det anbefales å ta kontakt med revmatologisk avdeling ved en positiv graviditetstest. Dette både for å diskutere

• videre behandling i svangerskap tilpasset sykdommen
• behov for ekstra oppfølging både under og etter svangerskap
• behov for tilleggsundersøkelser hos andre spesialister

Ved svangerskap følger vi «veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» som finnes ved å søke på www.nksr.no.

Indikasjon for behandling med TNF-hemmer i svangerskap skal diskuteres med pasienten og dokumenteres i journal.

Dersom en kvinne behandles med Certolizumab etter svangerskapsuke 22, skal ikke barnet ha noen form for levende vaksine de første 12 månedene etter fødsel. I det norske vaksinenasjonsprogrammet gjelder dette bare rotavirusvaksine.

Certolizumab har vist liten overgang til morsmelk, og kan benyttes under amming ved indikasjon for behandling av mors sykdom. Certolizumab kan startes to uker etter fødsel dersom det ikke er tegn til infeksjon hos mor. Certolizumab ved amming får ikke konsekvenser for vaksinering av barnet.

Det foreligger ikke holdepunkter for fosterskade når far har brukt Certolizumab.

Etanercept kan benyttes frem til påvist svangerskap hos mor. Felles for alle anti-TNF er at det er svært liten overgang til foster fra placenta før svangerskapsuke 14. Etanercept som løselig TNF-reseptor krysser placenta i langt mindre grad enn de komplette antistoffene etter svangerskapsuke 14 (7-30%).

Det anbefales å ta kontakt med revmatologisk avdeling ved en positiv graviditetstest. Dette både for å diskutere

• videre behandling i svangerskap tilpasset sykdommen
• behov for ekstra oppfølging både under og etter svangerskap
• behov for tilleggsundersøkelser hos andre spesialister

Ved svangerskap følger vi «veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» som finnes ved å søke på www.nksr.no.

Indikasjon for behandling med TNF-hemmer i svangerskap skal diskuteres med pasienten og dokumenteres i journal.

Dersom en kvinne behandles med Etanercept etter svangerskapsuke 22, skal ikke barnet ha noen form for levende vaksine de første 12 månedene etter fødsel. I det norske vaksinenasjonsprogrammet gjelder dette bare rotavirusvaksine.

Etanercept har vist liten overgang til morsmelk, og kan benyttes under amming ved indikasjon for behandling av mors sykdom. Etanercept kan startes to uker etter fødsel dersom det ikke er tegn til infeksjon hos mor. Etanercept ved amming får ikke konsekvenser for vaksinering av barnet.

Det foreligger ikke holdepunkter for fosterskade når far har brukt Etanercept.

Golimumab kan benyttes frem til påvist svangerskap hos mor. Felles for alle anti-TNF er at det er svært liten overgang til foster fra placenta før svangerskapsuke 14. For Golimumab øker fosterets konsentrasjon av medikamentet gradvis fra svangerskapsuke 14, og er minst like høy som morens ved fødsel (100%).

Det anbefales å ta kontakt med revmatologisk avdeling ved en positiv graviditetstest. Dette både for å diskutere

• videre behandling i svangerskap tilpasset sykdommen
• behov for ekstra oppfølging både under og etter svangerskap
• behov for tilleggsundersøkelser hos andre spesialister

Ved svangerskap følger vi «veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» som finnes ved å søke på www.nksr.no.

Indikasjon for behandling med TNF-hemmer i svangerskap skal diskuteres med pasienten og dokumenteres i journal.

Dersom en kvinne behandles med Golimumab etter svangerskapsuke 22, skal ikke barnet ha noen form for levende vaksine de første 12 månedene etter fødsel. I det norske vaksinenasjonsprogrammet gjelder dette bare rotavirusvaksine.

Golimumab har vist liten overgang til morsmelk, og kan benyttes under amming ved indikasjon for behandling av mors sykdom. Golimumab kan startes to uker etter fødsel dersom det ikke er tegn til infeksjon hos mor. Golimumab ved amming får ikke konsekvenser for vaksinering av barnet.

Det foreligger ikke holdepunkter for fosterskade når far har brukt Golimumab.

Infliximab kan benyttes frem til påvist svangerskap hos mor. Felles for alle anti-TNF er at det er svært liten overgang til foster fra placenta før svangerskapsuke 14. For Infliximab øker fosterets konsentrasjon av medikamentet gradvis fra svangerskapsuke 14, og er minst like høy som morens ved fødsel (100%).

Det anbefales å ta kontakt med revmatologisk avdeling ved en positiv graviditetstest. Dette både for å diskutere

• videre behandling i svangerskap tilpasset sykdommen
• behov for ekstra oppfølging både under og etter svangerskap
• behov for tilleggsundersøkelser hos andre spesialister

Ved svangerskap følger vi «veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» som finnes ved å søke på www.nksr.no.

Indikasjon for behandling med TNF-hemmer i svangerskap skal diskuteres med pasienten og dokumenteres i journal.

Dersom en kvinne behandles med Infliximab etter svangerskapsuke 22, skal ikke barnet ha noen form for levende vaksine de første 12 månedene etter fødsel. I det norske vaksinenasjonsprogrammet gjelder dette bare rotavirusvaksine.

Infliximab har vist liten overgang til morsmelk, og kan benyttes under amming ved indikasjon for behandling av mors sykdom. Infliximab kan startes to uker etter fødsel dersom det ikke er tegn til infeksjon hos mor. Infliximab ved amming får ikke konsekvenser for vaksinering av barnet.

Det foreligger ikke holdepunkter for fosterskade når far har brukt Infliximab.

Methotrexat er fosterskadelig og øker raten av spontanabort. Om kvinnen blir gravid ved bruk av methotrexat skal hun slutte umiddelbart med medisinen, samt kontakte revmatolog som henviser til tidlig ultralyd hos gynekolog. Bruk av methotrexat i seg selv er ikke grunn til å avslutte svangerskapet

Methotrexat skal seponeres minimum 3 måneder før planlagt konsepsjon. Det er derfor viktig med trygg prevensjon under behandling hos fertile kvinner.

Dersom pasienten har brukt methotrexat i løpet av det siste året før de blir gravid skal de ha folsyre 1 mg daglig gjennom hele svangerskapet.

Methotrexat skal ikke brukes ved amming.

Hos menn som ønsker å gjøre partner gravid gjøres individuell vurdering. Methotrexat påvirker sædcelleproduksjonen i form av redusert antall og endrede egenskaper, men dette normaliseres når man slutter med medisinen. Det er ikke vist fosterskadelig effekt når far har brukt doser som er vanlig ved revmatiske sykdommer.

Sulfasalazin kan brukes frem til konsepsjon, med kan medføre redusert opptak av folsyre. Spesielt kvinner som planlegger og/eller er gravide trenger derfor ekstra tilskudd av folsyre enn det som vanligvis er anbefalt til gravide (0.4 mg daglig). Tilskudd av folsyre 1 mg/daglig anbefales.

Sulfasalazin kan brukes under svangerskap i doser < 2 gram/dag. Tilskudd av folsyre 1 mg/daglig skal benyttes.

Sulfasalazin går over i morsmelk, men kan brukes ved amming hos friske, fullbårne nyfødte. Sulfasalazin kan dog ikke brukes

• dersom fødsel skjer før uke 37
• ved gulsott

Sulfasalazin påvirker sædcelleproduksjonen i form av redusert antall og endrede egenskaper, men dette normaliseres når man slutter med medisinen. Sædcellene normaliseres innen 3 måneder etter at man stopper å bruke medikamentet. Det er ikke vist fosterskadelig effekt når far har brukt sulfasalazin og gjort kvinne gravid.

Tocilizumab kan brukes frem til man blir gravid. I de tilfellene der det er behov for fortsatt behandling i svangerskap, og det finnes andre medisiner med bedre erfaringsgrunnlag hos gravide, bør man skifte medisin i god tid før man blir gravid.

Det anbefales å ta kontakt med revmatologisk avdeling ved en positiv graviditetstest. Dette både for å diskutere

• videre behandling i svangerskap tilpasset sykdommen
• behov for ekstra oppfølging både under og etter svangerskap
• behov for tilleggsundersøkelser hos andre spesialister

Ved svangerskap følger vi «veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer» som finnes ved å søke på www.nksr.no.

Indikasjon for behandling med Tocilizumab i svangerskap skal diskuteres med pasienten og dokumenteres i journal.

Dersom en kvinne behandles med Tocilizumab etter svangerskapsuke 22, skal ikke barnet ha noen form for levende vaksine de første 12 månedene etter fødsel. I det norske vaksinenasjonsprogrammet gjelder dette bare rotavirusvaksine.

Tozilcumab anbefales i utgangspunktet ikke brukt under amming grunnet begrenset kunnskap. Individuell vurdering for videre bruk ved amming på god indikasjon kan forekomme.

Det foreligger ikke holdepunkter for fosterskade når far har brukt Tozilicumab.

Bør seponeres før kirurgiske inngrep.

Store kirurgiske inngrep for eksempel innsetting av implantater, karkirurgi og kreftkirurgi: 4 uker

Mindre kirurgiske inngrep for eksempel artroskopiske inngrep og mindre hudoperasjoner: 2 uker

Preparatet kan gjeninnsettes 2 uker post-operativ – forutsett ukomplisert sårtilheling og fravær av infeksjon.

Bør seponeres før kirurgiske inngrep.

Store kirurgiske inngrep for eksempel innsetting av implantater, karkirurgi og kreftkirurgi: 1 uke

Mindre kirurgiske inngrep for eksempel artroskopiske inngrep og mindre hudoperasjoner: 4 dager

Preparatet kan gjeninnsettes 2 uker post-operativ – forutsett ukomplisert sårtilheling og fravær av infeksjon.

Arava®, Methotrexat og Sulfasalazin kan videreføres i forbindelse med kirurgiske inngrep, men tas ikke på selve operasjonsdagen. Methotrexat medførte i en randomisert kontrollert studie ingen økt infeksjonstendens ved ortopedisk kirurgi.

Bør seponeres før kirurgiske inngrep. Hvor lang tid i forveien avhenger både av om pasienten får Tociluzmab som infusjon eller subcutant og hva slags inngrep som skal utføres

Tocilizumab og kirurgi når det gis intravenøst

Store kirurgiske inngrep  for eksempel innsetting av implantater, karkirurgi og kreftkirurgi: 4 uker

Mindre kirurgiske inngrep for eksempel artroskopiske inngrep og mindre hudoperasjoner: 2 uker

Tocilizumab og kirurgi når det gis sub-cutant

Store kirurgiske inngrep for eksempel innsetting av implantater, karkirurgi og kreftkirurgi: 2 uker

Mindre kirurgiske inngrep for eksempel artroskopiske inngrep og mindre hudoperasjoner: 1 uke

Toculizumab kan gjeninnsettes 2 uker post-operativ – forutsett ukomplisert sårtilheling og fravær av infeksjon. Dette gjelder uavhengig om det gis som infusjon eller sub-cutant.

Ikke-levende vaksiner kan gis

Alle ikke-levende (inaktiverte) vaksiner innebærer ingen økt risiko for pasienter som bruker preparatet. Det er ikke nødvendig med tidsvindu etter ikke-levende vaksine er satt og man restarter preparatet

• Influensavaskine bør tilbys årlig hos pasienter som bruker preparatet.
• Pneumokokkvaksine/pneumovax (PPV 23) bør tilbys alle over 65 år, og som hovedregel revaksinasjon ca hvert 10ende år.

Levende, svekkende vaksiner er kontraindusert

Levende, svekkede vaksiner kan utløse sykdom hos de som bruker preparatet.

Levende vaksiner kan tidligst gis 6 uker etter avsluttet behandling av preparatet.

Etter vaksinering bør det være et tidsvindu på minst 4 uker etter at levende vaksine er satt og før man restarter preparatet.