Samhandlingsforløp spisevanskar og spiseforstyrring hos barn og unge

Spisevansker hos barn er preget av at barnet har problemer med å spise eller drikke det som er nødvendig for å dekke næringsbehovet sitt. Spisevansker hos barn kan ta mange former: Vanskene kan komme til syne ved at barnet har et anstrengt forhold til spising eller måltider, eller at de vegrer seg for å spise. Barna kan da utvikle et veldig selektivt, begrenset eller sært spisemønster. Andre barn kan ha munn- og svelgmotoriske vansker som gjør det vanskelig å spise. Spisevanskene kan også være relatert til medisinske komplikasjoner i nyfødtperioden, sykdommer i magen og tarmkanalen, eller de kan være relaterte til utviklingsforstyrrelser som autisme eller ADHD.

Spisevansker hos barn kan kategoriseres i tre typer vansker, og barn kan ha én eller flere av disse:

• vansker relatert til mengde: f.eks. at barnet er småspist eller vegrer seg for å spise

• vansker relatert til matens konsistens: f.eks. at barnet har vansker med å tygge eller svelge mat som andre barn på samme alder mestrer

• vansker relatert til variasjon i mattyper: f.eks. at barnet er svært kresent eller særspist

Noen spisevansker er forbigående, mens andre kan vare ved over tid – i enkelte tilfeller gjennom hele livet. Noen ganger er det en kjent årsak til at barnet har vansker med mat, mens det andre ganger er vanskelig å påvise årsak. Vanskene kan også være relatert til psykososiale belastninger eller samspillsutfordringer med foresatte. Vanskene kan være avgrensede, eller de kan være et resultat av komplekse somatiske, motoriske, emosjonelle, sosiale og ernæringsmessige faktorer.

I alvorlige tilfeller kan spisevansker påvirke humøret, konsentrasjonen og energinivået til barnet og medføre vekttap eller manglende vektøkning. Spisevansker kan også føre til store samspillsutfordringer i familien og påvirke barnets utvikling og funksjon på flere livsområder. Det er derfor viktig med tidlige tiltak og hjelp.

Barn og ungdom kan ha enkelte tegn på spiseforstyrrelser og trenger ikke ha alle symptomene. Grensen mellom et problematisk forhold til mat, kropp og vekt og det å ha spiseforstyrrelser, er glidende. Det er normalt å ha perioder hvor man er misfornøyd med kroppen din, slurver med maten eller er ekstra fokusert på «riktig» kosthold. Det er først når mat, kropp og vekt blir opplevd som viktigere enn alt annet, og vanskene går ut over fungering hjemme, sosialt og på skolen, at det er snakk om en spiseforstyrrelse.

Spiseforstyrrelser er en gruppe psykiske lidelser med symptomer som handler om forholdet til mat, kropp og vekt. Det finnes ulike typer spiseforstyrrelser, som anoreksi, bulimi og tvangsspising. Både gutter og jenter kan få det. Spiseforstyrrelser er farlige og kan påvirke både den psykiske og fysiske helsen.

Noen vanlige tegn på spiseforstyrrelser hos eldre barn og ungdom kan være:

• vekttap eller manglende vektøkning

• opptatt av kropp og vekt

• oppkast etter måltid

• endrede spisevaner, som å unngå måltider eller enkelte mattyper, eller innta store mengder mat

• stress og skyldfølelse etter å ha spist

• trening preget av stress og tvang

• forakt for egen kropp eller hvordan du ser ut

• humørsvingninger og konsentrasjonsvansker

Spisevansker har, i likhet med de fleste psykiske vansker, sammensatte årsaker. Både genetiske faktorer og miljøfaktorer kan påvirke utvikling og vedlikehold av vanskene. For eksempel kan krenkelser som seksuelle overgrep, ulike psykososiale belastninger eller perioder med stress utløse eller forverre plagene.

Selv om det er mye vi ikke vet om årsaksforholdene, har vi fått god kunnskap om behandlingsmetoder for barn og ungdom. De fleste barn og unge som har spiseforstyrrelser, blir helt friske. Det er viktig å få hjelp så tidlig som mulig.

Fastlegens oppgave er å gjøre en helhetlig vurdering av barnets eller ungdommens plager og vurdere behov for henvisning til kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten. Dersom en slik vurdering allerede er gjennomført av andre instanser i kommunen, skal de informere fastlegen om dette og be fastlege gjøre en somatisk vurdering før henvisning til BUP. 

Kartlegging
Ved mistanke om spisevansker / spiseforstyrrelser skal fastlegen kartlegge både somatisk og psykisk helse. Kartlegging kan inneholde;

• barnets / ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen.  
• somatisk historie og somatisk status 

• blodtrykk, puls og relevante laboratorieprøver
• vekt og høyde (KMI/percentilskjema)
• menstruasjon (regelmessighet og eventuelt fravær)
• EKG ved lav eller uregelmessig puls

• symptomutvikling og innvirkning på funksjoner i hverdagen. Kartlegg spesielt:
• spisevaner og endring i matinntak
• vektreduserende adferd som slanking eller oppkast
• overspising eller tap av kontroll over matinntak
• overtrening eller endring i fysisk aktivitet
• vekttap eller manglende vektutvikling
• andre psykiske problemer inkludert selvmordsrisiko, rusmiddelbruk og belastende hendelser i livet
• hos yngre barn kartlegger man reguleringsvansker på andre områder (følelser, søvn, uro, sansemotorikk)
• krenkelser som f.eks. overgrep eller andre psykososiale belastninger
• sosiale forhold og det psykososiale miljøet rundt pasienten
• foresattes oppfatning av barnets utfordringer og ønske om hjelp
• informasjon fra pasient / pårørende og evt. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er prøvd ut

Basert på kartleggingen vurderer fastlegen hvor alvorlige symptomene er og hastegrad med tanke på behandling.

Viktige punkt ved vurdering av alvorsgrad er:

• omfang av forstyrrede holdninger og adferdsmønster
• funksjonstap i hverdagen
• somatiske konsekvenser som manglende vektøkning og vekttap

Tiltak

Ved lette spiseproblemer bør fastlegen initiere kontakt med helsesykepleier eller kommunal psykisk helsetjeneste for oppfølging, i dialog med – og med samtykke fra – barnet / ungdommen / foresatte. Avklar da fastlegens rolle i videre oppfølging. Sett eventuelt raskt opp en oppfølgingstime med pasient og foresatte.

Ved mistanke om spiseforstyrrelser skal pasienten henvises til BUP for utredning og behandling. Behandling for spiseforstyrrelser i BUP er beskrevet i «Pakkeforløp for spiseforstyrrelser hos barn og unge» (LINK). Ved mistanke om spiseforstyrrelser skal BUP starte behandling innen 7 eller 28 dager avhengig av alvorsgrad. Jo mer alvorlige symptomer, jo kortere ventetid. Det er derfor viktig at fastlegen gjør en grundig vurdering av alvorlighetsgraden.

Dersom det er behov for rask hjelp, må fastlege benytte seg av BUPs tilbud om rask vurdering / øyeblikkelig hjelp eller vurdere behov for innlegging på somatisk avdeling. Det er viktig at fastlegen følger opp pasienten i påvente av behandlingen. Særlig viktig er det at pasienten / foresatte får veiledning i forhold til matinntak og reduksjon av fysisk aktivitet og at fastlegen gjør somatiske vurderinger i ventetiden.

Ved alvorlige, somatiske symptomer som følge av spisevanskene, eller dersom det er mistanke om at alvorlig somatisk sykdom kan ligge til grunn for spisevanskene, sender fastlege henvisning til barneavdelingen.

Evaluering av tiltak
Evaluering av tiltakene skjer fortløpende i samtaler med pasient, pårørende og eventuelt samarbeidende instanser. Foreldrene kan ha en avgjørende rolle i å iverksette nødvendige tiltak mot spiseforstyrrelsen og bør involveres i oppfølgingen i samråd med barnet / ungdommen. Dersom situasjonen ikke blir bedre, eller symptomene forverres, må fastlegen ta kontakt med BUP.

Samarbeid med andre instanser
Aktuelle samarbeidspartnerne vil være helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunal psykisk helsetjeneste, fysio- / ergoterapitjeneste og BUP. Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet / ungdommen og med samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Hvis det er flere involverte instanser, er det viktig å lage en felles plan for oppfølgingen. Fastlegen har ansvar for å avklare og tydeliggjøre rollen sin ovenfor samarbeidspartnerne. Det er spesielt viktig å avklare hvem som har ansvaret for somatisk oppfølging når barnet / ungdommen er henvist BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Henvisningen bør inneholde:

• beskrivelse av pasienten sine ønsker, symptomer og funksjon
• somatisk status:
• vekt og vektutvikling (KMI/percentilskjema) skal alltid være med
• blodtrykk, puls, blodprøver
• menstruasjon
• henviserens vurdering av pasienten
• beskrivelse av det psykososiale miljøet rundt pasienten
• komparentopplysninger
• Legg ved skriftlig informasjon fra andre instanser, særlig informasjon fra helsesykepleier.
• informasjon fra pasient / pårørende og evt. andre instanser om hvilke tiltak og tjenester som er prøvd

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten skal fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, utjevne sosiale helseforskjeller og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt. Tjenesten skal så tidlig som mulig fange opp barn og unge, gi dem tilbud og henvise videre ved behov. Tilbudet i tjenesten skal være universelt, og tilnærmingen skal være både individuell og befolkningsrettet. Tilbudet fra helsestasjonen, skolehelsetjenesten og helsestasjonen for ungdom skal være kultursensitivt og tilpasset den enkeltes behov og livssituasjon.

Tjenesten skal videre være tverrfaglig, og bemanningen skal bestå av helsesykepleier og lege. I tillegg bør tjenesten ha fysioterapeut. Andre yrkesgrupper, som psykolog, ergoterapeut eller yrkesgrupper med pedagogisk, sosialfaglig eller tverrkulturell kompetanse, kan også inngå i bemanningen.

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten har en viktig oppgave fordi de skal oppdage barn og ungdom med psykiske helseplager på et tidlig tidspunkt og sikre at de får nødvendig oppfølging. Ved spisevansker hos yngre barn og lette spiseproblemer hos ungdom, kan tjenesten tilby oppfølgingssamtaler, veiledning og støttetiltak. Ved mistanke om spiseforstyrrelser, er helsesykepleierens rolle å kartlegge vanskene, etablere kontakt med fastlegen for videre utredning og samarbeide med aktuelle instanser for å sikre rette tiltak. Les mer: Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjenesten

Kartlegging
Helsestasjonen / skolehelsetjenesten kartlegger symptomene og utviklingen gjennom samtale med barnet / ungdommen, foresatte og eventuelt barnehage / skole. I tillegg til vanlige rutinekontroller og samtaler med enkeltelever, kan tjenesten bruke generelle kartleggingsverktøy som Firfot-modellen som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø.

Dersom man mistenker at et barn / en ungdom strever med mat og kropp, bør symptomene kartlegges nærmere. Tjenesten bør kartlegge barnets / ungdommens oppfatning av utfordringene, behovene deres og ønsket om hjelp gjennom samtale med barnet / ungdommen. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen. Du kan også involvere tillitspersoner.

I kartleggingen bør man utforske et bredt spekter av faktorer:

• trivsel og humør
• måltid og måltidsrytme
• vekt og høyde (KMI/percentilskjema) og eventuelle vektendringer
• Hos mindre barn bør man kartlegge:
• somatiske, motoriske og sensoriske forhold som kan ha sammenheng med spisevanskene
• reguleringsvansker på andre områder (følelser, søvn, uro, sansemotorikk)
• om barnet / ungdommen har et sært eller selektivt spisemønster
• Hos eldre barn og ungdom må man kartlegge:
• selvbilde, identitet og kroppsbilde
• bruk av mat for å regulere følelser
• holdninger til mat, kropp og utseende
• episoder med overspising eller tap av kontroll over matinntak
• vektreduserende adferd som slanking, oppkast eller overtrening
• menstruasjon, regelmessighet og eventuelt fravær
• fravær fra skolen og eventuelt fravær i gymtimer
• funksjonsfall i barnehage / på skolen, hjemme og sosialt
• om barnet / ungdommen har opplevd psykososiale belastninger som kan ha ført til at plagene utviklet seg, som eksempelvis mobbing, familiekonflikter eller seksuelle overgrep
• foresatte sin oppfatning av barnet / ungdommen sine plager, behov og ønske om hjelp

Vær oppmerksom på at spisevansker også kan være et symptom på omsorgssvikt, vold, overgrep, belastninger i skolemiljøet, depresjon, utviklingsforstyrrelse eller fysisk sykdom. Det er derfor viktig å ha et helhetlig perspektiv på barnets / ungdommens situasjon og hvordan familien fungerer når situasjonen kartlegges. Hvis det er mistanke om omsorgssvikt / vold / overgrep, skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten i samråd med barnet / ungdommen det gjelder.

Ut fra tilgjengelig informasjon skal man gjøre en vurdering av hvor alvorlige plager barnet / ungdommen har. Vær oppmerksom på at tilstander med spiseforstyrrelser fort kan endre seg og bli alvorlige. Det er derfor viktig å gripe inn raskt dersom man er bekymret. Ved tvil om alvorsgraden bør man oppsøke fastlege, kommunepsykolog eller BUP.

Tiltak

Ved lettere spisevansker / spiseproblemer kan helsesykepleier gi oppfølging av barnet / ungdommen i form av:

• samtaler, råd og veiledning til barnet / ungdommen med fokus på å styrke den unges selvfølelse, mestring og egenomsorg
• mestringsverktøy som Psykologisk førstehjelp eller Hei-spillet
• samtaler og veiledning med foresatte i form av regelbundne måltider, kostholdsammensetning og eventuelt reduksjon av fysisk aktivitet
• samarbeid med barnehage / skole om tiltak i skolehverdagen

Ved mistanke om alvorlige spisevansker hos yngre barn eller spiseforstyrrelser hos eldre barn / ungdom, bør fastlege kontaktes for å gjennomføre en av somatisk undersøkelse og vurdere en henvisning til BUP. Avhengig av organiseringen i kommunen, kan helsesykepleier også samarbeide med kommunal, psykisk helsetjeneste og / eller kommunepsykologen om kartleggingen. Ved behov for drøfting av alvorsgrad og tiltak, kan man kontakte BUP for konsultasjon i forkant av henvisningen.

Det kan være aktuelt med tiltak fra helsesykepleier samtidig som barnet / ungdommen får oppfølging fra BUP. Eksempelvis kan helsesykepleier støtte opp om behandlingen ved å ha samtaler med barnet / ungdommen og de foresatte. Ansvar og roller må da være avklart og instansene bør ha en felles plan for oppfølgingen.

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Tiltak skal evalueres fortløpende i samtaler med barnet / ungdommen og de foresatte og i samarbeidsmøter med andre instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Dersom bedring uteblir, eller symptomene blir forverret, anbefales det at man så raskt som mulig initierer samarbeid med fastlege for videre somatisk utredning og henvisning til BUP.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid rundt barn og ungdom må være basert på dialog med barnet / ungdommen og med samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Foresatte skal som hovedregel involveres i alt samarbeid som gjelder barn / ungdom.

Aktuelle samarbeidsinstanser er barnehage / skole, fastlege, fysio- og ergoterapitjeneste, BUP, kommunal psykisk helsetjeneste, PPT og barnevernstjenesten. Helsestasjon og skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen og læreren når eleven har behov for tiltak i skolehverdagen. Helsesykepleier kan bidra til å skape forståelse for elevens behov og forutsetninger og hjelpe med å finne gode tiltak. Skolehelsetjenesten kan også samarbeide med PPT ved behov, der PPT har et særskilt ansvar for å bidra med pedagogiske råd og veiledning til skolen.

Fastlegen har det overordnede ansvaret for vurdering av somatisk status og behov for henvisning til BUP. Helsesykepleier kan selv kontakte fastlegen etter samtykke, eller be de foresatte om å ta kontakt. Helsesykepleier bør da sende en beskrivelse av kartleggingen og tiltak ved helsestasjonen / i skolehelsetjenesten.

Helsesykepleier bør delta på samarbeids- og tilbakemeldingsmøter / i ansvarsgruppe knyttet til barnet / ungdommen. Barn og unge som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved behov for henvisning til BUP, må man kontakte fastlegen for videre utredning og henvisning. Psykolog i kommunen kan også henvise til BUP, men det er anbefalt at fastlegen gjør en somatisk vurdering før henvisningen skjer. Det anbefales at vektpersentiler og oppsummering av kartlegging sendes til fastlegen, som vedlegg til henvisningen. Det er viktig at helsesykepleier samarbeider med de foresatte og fastlegen om tiltak / oppfølging i påvente av behandling i BUP.

Barnehagen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, og forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Barnehagen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. Barnehagen har en viktig rolle når det gjelder å oppdage tidlige tegn på psykiske helseplager eller skjev utvikling på et tidlig tidspunkt. Dersom barnehagen blir bekymret for omfanget av spisevansker hos et barn, må barnehagen samarbeide med foresatte og andre instanser for å sikre at barnet får riktig hjelp.

Teksten gir en beskrivelse av framgangsmåten når barnet har tydelige tegn på spisevansker. Ved mer generell bekymring for små barn, se forløp for Barn 0-3 år.

Kartlegging
I barnehagen er måltidet en viktig sosial arena. De fleste barn har god matlyst og viser trivsel under måltidene.. Barn kan ha mindre matlyst eller være selektiv i perioder uten at det er problematisk. Dersom et barn viser vedvarende tegn på vansker med mat og får i seg for lite næring til å dekke næringsbehovet, bør man søke bistand for vurdering av tilstanden og drøfte videre tiltak.

Tegn på spisevansker kan være:

• dårlig matlyst
• sært eller selektivt spisemønster 
• fysiologiske tegn som brekninger og oppkast
• synlige fysiske endringer, særlig endringer i vekt 
• tegn på trøtthet og energimangel

Ved bekymring for spisevansker hos et barn, skal pedagogisk leder gjennomføre en undringssamtale med de foresatte så raskt som mulig. Lederen beskriver hva de har observert i barnehagen og spør de foresatte om dette stemmer med hvordan de opplever barnet hjemme. I samtalen ber man om samtykke til nærmere kartlegging av barnet.

Kartleggingen kan inneholde:

• barnets egen oppfatning av utfordringen og behov for hjelp (avhengig av barnets alder)
• observasjon av barnet under måltidene. Kartlegg særlig faktorer som kan påvirke barnets spisemønster negativt, som uro, mistrivsel eller negativt samspill med andre barn.
• observasjon av barnet i samspill med andre barn og voksne 
• kartlegging av sosial tilbaketrekkingsadferd
• foresattes oppfatning av barnets utfordringer og behov for hjelp
• Drøft saken i etablerte ordninger for veiledning / konsultasjon i barnehagen ved behov.

Vær oppmerksom på at manglende matlyst og spisevansker kan være tegn på tristhet og depresjon, angst, utviklingsvansker eller en mangelfull omsorgssituasjon, vold og overgrep. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets vansker og samspillet med foreldrene i kartleggingen. Ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt har barnehagen opplysningsplikt, og de må sende bekymringsmelding til barnevernet. I slike tilfeller skal man følge kommunens retningslinjer for oppfølging av barn og unge det er kommet bekymringsmelding om.

 
Etter kartlegging gjennomfører barnehagen en ny samtale med de foresatte hvor man oppsummerer kartleggingen og blir enige om tiltak.

Tiltak
Dersom et barn viser tegn på spisevansker, bør det settes i verk tiltak på et tidlig tidspunkt. Bli enige med de foresatte om aktuelle tiltak både i barnehagen og hjemme.

I barnehagen kan aktuelle tiltak være:

• samtaler med barnet
• å tilrettelegge for ro, nærvær og gode samtaler under måltidene
• å tilrettelegge måltidene med å reflektere over hvor barnet blir plassert i rommet og med hvem
• ekstra voksenstøtte ved behov
• tilrettelegging av type mat: konsistens, varm / kald mat eller kulturelle forhold
• samtale og veiledning til foresatte ved behov
• å etablere samarbeid med aktuelle kommunale instanser etter samtykke fra foresatte

Dersom PPT i sakkyndig vurdering har konkludert med at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp (§19A), skal barnehagen fatte et enkeltvedtak som beskriver tilbudet barnet skal få (type, omfang, varighet, kompetanse). De foresatte skal alltid gi sitt samtykke før barnehagen fatter vedtak om og gir spesialpedagogisk hjelp. Veiledning til foresatte skal alltid være en del av den spesialpedagogiske hjelpen.

Evaluering av tiltak
Tiltakene skal evalueres regelmessig i samtaler med de foresatte og eventuelt i samarbeidsmøte med involverte instansene. Evalueringen skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Dersom barnet får spesialpedagogisk hjelp, skal barnehagen evaluere tilbudet barnet får og justere dette ved behov. Barnehagen skal utarbeide en årsrapport som gir oversikt over hjelpen barnet får og en vurdering av barnets utvikling.

Dersom tiltakene rundt barnet ikke gir tilfredsstillende effekt, bør barnehagen drøfte med de foresatte om det er behov for å henvise barnet til andre kommunale instanser som helsestasjon, fysio- og ergoterapitjeneste eller psykisk helsetjeneste i kommunen. Kommunen kan også ha ulike spesialteam eller ressursteam som kan gi veiledning eller bistand.

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn skal alltid baseres på dialog med barnet og med samtykke fra barnet og / eller de foresatte. Aktuelle samarbeidspartnerne vil være helsestasjon, psykisk helsetjeneste, PPT, fysio- og ergoterapitjeneste i kommunen, fastlegen, barnevernstjenesten, BUP, habiliteringstjenesten eller Rikshospitalet. Barn som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator. Det er styrer i barnehagen som har ansvaret for samarbeidet med de andre tjenestene.

Barnehagen kan henvise barnet til andre kommunale instanser som PPT, fysio- og ergoterapitjeneste eller psykisk helsetjeneste i samarbeid med de foresatte. Henvisning til PPT skal alltid drøftes med PPT først. PPT kan hjelpe barnehagen med kartlegging og vurdering av tiltak og eventuelt gi veiledning til de ansatte i barnehagen.

Ved alvorlige spisevansker er det fastlegen som vurderer om barnet skal henvises til utredning i spesialisthelsetjenesten. Barnehagen kan involveres i utredningsfasen og under tilbakemeldingsmøter og samarbeidsmøter som gjelder barnet.

Skolen er en viktig arena for tilhørighet og inkludering, og forebygging og tidlig innsats er integrert i det ordinære pedagogiske arbeidet. Skolen skal fremme god psykisk helse ved å stimulere livsglede, mestring og egenverdi. Skolen har en viktig rolle i det psykiske helsearbeidet når det gjelder å oppdage tidlige tegn på psykiske helseplager eller skjev utvikling. Ved mistanke om spisevansker eller spiseforstyrrelser hos et barn eller ungdom, skal skolen samarbeide med eleven, de foresatte og aktuelle instanser for å sikre rette tiltak.

Kartlegging

Barn og ungdom som utvikler spiseproblemer ser sjelden selv at de har et problem. De kan også prøve å skjule at de slanker seg for personene rundt dem. Det er ofte foresatte eller lærere som reagerer først. Skolen har derfor en viktig rolle i forhold til å oppdage tidlige tegn på at eleven har utviklet spisevansker.

Tegn som kan gi mistanke om spisevansker hos barn i småskolen:

• dårlig matlyst
• sært eller selektivt spisemønster
• fysiologiske tegn som brekninger og oppkast
• synlige fysiske endringer, særlig endringer i vekt
• tegn på trøtthet og energimangel

Tegn som kan gi mistanke om spiseforstyrrelser hos eldre barn / ungdommer:

• endringer i utseende, særlig raske vektendringer
• fysiske tegn som svimmelhet, besvimelse eller at eleven fryser 
• adferdsendringer som sosial tilbaketrekking og tap av interesse
• konsentrasjonsvansker og faglig dårligere resultater på skolen
• endringer i forholdet til maten ved at eleven spiser mindre, sitter for seg selv, pirker i maten, er opptatt av sunnhet og kalorier og har hyppige toalettbesøk rett etter måltidene
• unngår gym og fysisk aktivitet, spesielt svømmetrening
• ekstrem overtrening

Vær oppmerksom på at slike tilstander fort kan endre seg og bli alvorlige. Det er derfor viktig å gripe inn raskt dersom man blir bekymret.

Manglende matlyst og spisevansker kan også være tegn på tristhet og depresjonsplager, angst, utviklingsvansker mangelfull omsorgssituasjon, eller vold og overgrep. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets vansker, familiesituasjon og foreldrefungering i kartleggingen. Ved mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt, har skolen opplysningsplikt og må, etter dialog med barnet, sende bekymringsmelding til barnevernet.

Dersom skolen mistenker at en elev har spisevansker / -forstyrrelser, anbefales følgende tiltak:

• Snakk med eleven og sett ord på det du har observert. Gjennom samtale er det viktig å få fram elevens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp.
• Ta opp bekymringen med foresatte så raskt som mulig etter dialogen med barnet. Få fram de foresattes oppfatning av utfordringen og deres behov og ønske om hjelp. I samtalen innhentes samtykke til videre drøfting og kartlegging.
• Ta opp bekymring rundt enkeltelev med skoleledelsen / støtteapparatet eller skolen sine etablerte ordninger for veiledning / konsultasjon.

Etter kartlegging gjennomfører man raskt en ny samtale med elev og / eller foresatte hvor man blir enige om aktuelle tiltak hjemme og på skolen.

Tiltak
Dersom en elev viser tegn på spisevansker / -forstyrrelser, bør det settes inn tiltak så raskt som mulig. Aktuelle tiltak er:

• koble inn helsesykepleier og / eller fastlege for videre kartlegging og vurdering
• samarbeid med foresatte og helsesykepleier om tilrettelegging og tiltak i skolehverdagen. Avklar hvem som har ansvar for hva.
• tilrettelegg skolesituasjonen ut fra behov (måltidssituasjoner, sosiale situasjoner, reduksjon av faglige  krav, tilrettelegging av gym og svømmeundervisning).
• Drøft saken med PPT dersom tilretteleggingen går ut over undervisningen. Dersom PPT vurderer at eleven har behov for spesialundervisning, skal skolen fatte enkeltvedtak som gir eleven rett til spesialundervisning. Dette kan gjelde enkeltfag som gym / svømmeundervisning. Enkeltvedtaket skal skildre innholdet i spesialundervisningen (varighet, omfang, organisering og kompetanse). Det skal også utarbeides en individuell opplæringsplan (IOP) som sikrer at eleven får et likeverdig og tilpasset  opplæringstilbud.
• Ved alvorlige spiseforstyrrelser, kan det være aktuelt å informere medelever om situasjonen og gi litt generell informasjon om spiseforstyrrelser. Avtal med eleven og foresatte hva som skal bli sagt.

Evaluering av tiltak
Tiltak skal evalueres fortløpende i samtaler med elev og foresatte og i samarbeidsmøter med de involverte instansene. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner.

Hvis eleven får spesialundervisning, skal skolen evaluere opplæringstilbudet og eventuelt justere IOP ved behov. Skolen skal utarbeide en årsrapport som gir oversikt over opplæringen eleven har fått og en vurdering av elevens utvikling. Skolen fatter nytt vedtak om spesialundervisning basert på evalueringen i årsrapporten.

Dersom tiltakene rundt eleven ikke gir tilfredsstillende effekt, bør skolen drøfte behov for videre henvisning med kommunale instanser som skolehelsetjenesten, PPT eller kommunal psykisk helsetjeneste i samarbeid med foresatte. Det kan også være behov for henvisning til BUP.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer med utgangspunkt i dialog med barnet / ungdommen, og etter samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnerne er skolehelsetjenesten, PPT, fastlege, psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog, fysio- / ergoterapeut, familiesenter og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Lette spisevansker / spiseproblemer kan behandles i kommunale tjenester som skolehelsetjeneste, psykisk helsetjeneste eller hos kommunepsykolog. Skolen kan initiere kontakt med helsesykepleier eller andre kommunale tjenester etter samtykke fra eleven og foresatte. Det er viktig at skolen samarbeider men dem som gir behandlingen. 

Ved mistanke om spiseforstyrrelser, er det fastlegen som vurderer behov for henvisning til BUP. Skolen bør da involveres i utredningsfasen og på tilbakemeldingsmøter / samarbeidsmøter om eleven.

PPT sin rolle i det psykiske helsearbeidet er å bistå barnehager og skoler i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. PPT skal vurdere om barn i barnehagealder eller elever i grunnskole har utfordringer når det gjelder utvikling, læring og trivsel og gi råd dersom de trenger tilrettelegging i opplæringssituasjonen. Arbeidet har hjemmel i barnehageloven og i opplæringsloven.

PPT er ikke primær hjelpetjeneste ved spisevansker / -forstyrrelser, men bør kobles inn dersom spisevanskene går ut over opplæringssituasjonen eller fører til stort fravær. Dersom PPT oppdager at et barn eller en ungdom har spisevansker, skal PPT samarbeide med eleven, de foresatte og barnehage / skole for å sikre riktige tiltak.

Kartlegging
Når PPT starter opp en sak, blir det gjort en generell kartlegging som kan inneholde:

• barnets / ungdommens oppfatning av vanskene, behov og ønske om hjelp
• innhenting av opplysninger fra andre instanser
• kartlegging / observasjon av barnets / ungdommens utviklingsnivå
• innhenting av informasjon fra barnehage / skole med pedagogisk rapport
• observasjon av barnet / ungdommen i barnehage / skole
• samtale med barnehagelærer / lærer
• kartlegging av kognitiv fungering
• kartlegging av generell fungering med eksempelvis CBCL/TRF eller 5-15 (nordisk skjema for utredning av barns utvikling og adferd)
• foresattes vurdering av barnets / ungdommens utfordringer og ønske om hjelp

Dersom PPT blir koblet inn i en sak der barnet / ungdommen har spisevansker eller spiseforstyrrelser som går utover opplæringssituasjonen, skal PPT først og fremst vurdere om det er behov for tilrettelegging i barnehagen / skolen.

Dersom PPT mistenker at et barn eller ungdom har symptomer på spisevansker, skal PPT samarbeide med foresatte for å sikre at barnet / ungdommen får den rette hjelpen. Ved lette spisevansker kan PPT henvise barnet / ungdommen til kommunale lavterskeltilbud. Ved mistanke om spiseforstyrrelser, bør man samarbeide med fastlege om henvisning til BUP.

Tegn som kan gi mistanke om spisevansker hos barn i barnehage og småskole:

• dårlig matlyst
• sært eller selektivt spisemønster
• fysiologiske tegn som brekninger og oppkast
• synlige fysiske endringer, særlig endringer i vekt
• tegn på trøtthet og energimangel

Tegn som kan gi mistanke om spiseforstyrrelser hos eldre barn / ungdommer:

• endringer i utseende, særlig raske vektendringer
• fysiske tegn som svimmelhet, besvimelse eller at eleven fryser
• adferdsendringer som sosial tilbaketrekking og tap av interesse
• konsentrasjonsvansker og reduserte faglige prestasjoner på skolen
• endringer i forholdet til mat ved at eleven spiser mindre, sitt for seg selv, pirker i maten, er opptatt av sunnhet og kalorier og har hyppige toalettbesøk rett etter måltid
• unngår gym og fysisk aktivitet, særlig svømmetrening
• ekstrem overtrening

Tiltak
Etter kartlegging og vurdering skal man gjennomføre en oppsummering sammen med barnet / ungdommen og de foresatte. Det skal utvikles en tiltaksplan. 

Aktuelle tiltak fra PPT er:

• samtale med barn / ungdom, foresatte og barnehage / skole for å avklare behov for tilrettelegging
• veiledning til barnet / ungdommen, foresatte og barnehage / skole i opplæringsrelaterte spørsmål
• delta i samarbeidsmøter rundt barnet / ungdommen
• I de tilfeller hvor loven krever det, skal det utføres en sakkyndig vurdering av behov for spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skolen.

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Evalueringen skjer sammen med barnet / ungdommen, de foresatte, barnehagen / skolen og ev. andre instanser. PPT kan delta på samarbeidsmøter med foresatte og barnehage / skole ved behov.

Hvis PPT vurderer at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning, skal barnehagen/skolen fatte enkeltvedtak som beskriver tilbudet barnet / ungdommen skal få. Planene blir evaluert / justert i samarbeidsmøter i tråd med barnets / ungdommens utfordringer og utviklingsnivå. I slike tilfeller skal barnehagen / skolen utarbeide en årsrapport der de vurderer barnets / elevens utbytte av tilbudt og om det fortsatt er behov for spesialpedagogisk hjelp / spesialundervisning.

Samarbeid med andre instanser
PPT skal sammen med barnehage / skole bidra til gode overganger mellom ulike forvaltningsnivå (skoletrinn / kommuner) og være med å sikre barns rettigheter i henhold til opplæringsloven og barnehageloven.

PPT kan samarbeide med andre instanser etter dialog med barnet / ungdommen og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 15 år. Aktuelle instanser er helsestasjon og skolehelsetjeneste, kommunal psykisk helsetjeneste, fastlege, fysio- og ergoterapitjeneste, barnevernstjeneste og BUP. Samarbeidet innebærer kontakt i tilknytning til henvisning, deltakelse på samarbeidsmøter, ansvargruppe- og tilbakemeldingsmøter, samt ukentlige møter på skolene, for å sikre hjelpsomme tiltak og framgang. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved lette spisevansker / spiseproblemer, skal PPT sette barnet / ungdommen i kontakt med andre kommunale tjenester for kartlegging av vanskene og oppfølging. Avhengig av hvordan den enkelte kommunen er organisert, kan aktuelle tjenester være helsestasjon og skolehelsetjeneste, psykisk helsetjeneste eller familiesenter.

Ved mistanke om mer alvorlige spisevansker hos små barn eller spiseforstyrrelser hos eldre barn / ungdom, skal PPT initiere / bidra til henvisning til BUP. Barnet / ungdommen skal som hovedregel kartlegges / vurderes i kommunale tjenester før henvisning til BUP. Selv om psykolog i kommunen har henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten, er det anbefalt at henvisningen går via fastlegen, som legger ved relevante helsedata. Det er anbefalt at PPT legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er prøvd ut, i forkant av henvisningen og eventuell effekt av disse tiltakene.

Psykisk helsearbeid for barn og unge er et lovpålagt ansvar for kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no). Ansvaret omfatter både forebyggende arbeid, oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager og et koordinert samarbeid mellom ulike tjenester. Ansvaret for psykisk helsearbeid kan ligge under helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, eller kommunen kan ha et tverrfaglig psykisk helseteam for barn og unge. Felles for disse tjenestene er at de har ansvaret for forebygging og lavterskeltilbud ved lette til moderate psykiske helseplager hos barn og unge.

Tjenestene skal gi oppfølging til barn og unge med lettere spisevansker / spiseproblemer. Ved mistanke om spiseforstyrrelser, må tjenestene sikre at barnet / ungdommen blir henvist BUP i samarbeid med fastlege og foresatte.

Kartlegging
Det anbefales å gjennomføre en bred og generell kartlegging av barnets / ungdommens symptomer, funksjon og oppvekst. Skjema og kartleggingsverktøy som kan brukes er ASEBA og Firfot-modellen, som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø.

Ved mistanke om vansker knytte til mat, kropp og utseende, anbefales det å samarbeide med helsesykepleier og fastlege om kartlegging og vurdering av tiltak. Gjennom samtale med barnet / ungdommen, må kommunal psykisk helsetjeneste kartlegge barnets / ungdommens oppfatning av utfordringene, behovene deres og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen. Man kan også involvere tillitspersoner.   

Kartleggingen bør inneholde informasjon om:  

• trivsel og humør
• måltidsrytme, matinntak og holdninger til mat
• eventuell vektendring og tidsaspekt 
• Hos mindre barn bør en kartlegge:

• somatiske, motoriske og sensoriske forhold som kan ha sammenheng med spisevanskene
• reguleringsvansker på andre områder (følelser, søvn, uro, sansemotorisk)
• om barnet har et sært eller selektivt spisemønster

• Hos eldre barn og ungdom må en kartlegge:

• selvbilde, identitet og kroppsbilde (opptatt av kropp / vekt, kroppssjekking, hyppig veiing og bruk av speil)
• bruk av mat for å regulere følelser
• episoder med overspising eller manglende kontroll over matinntak
• vektreduserande adferd som slanking, oppkast eller overtrening 
• menstruasjon, regelmessighet og eventuelt fravær
• fravær fra skolen og eventuelt fravær i gymtimer
• reduserte prestasjoner på skolen og skolefravær
• sosiale forhold og det psykososiale miljøet rundt barnet / ungdommen
• andre psykiske problemer inkludert selvmordsrisiko og rusmiddelbruk
• om barnet / ungdommen har opplevd psykososiale belastninger som kan ha ført til at plagene utviklet seg, som eksempelvis mobbing, familiekonflikter eller seksuelle overgrep
• foresattes oppfatning av barnets / ungdommens utfordringer og foresattes behov for hjelp

Vær oppmerksom på at spisevansker også kan være et symptom på omsorgssvikt / vold, seksuelle overgrep, depresjon, utviklingsforstyrrelser eller fysisk sykdom. Det er derfor viktig å ha et helhetlig perspektiv på barnet / ungdommens utfordringer og hvordan familien fungerer, i kartleggingen. Ved mistanke om omsorgssvikt / vold / overgrep, skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten.

Man skal gjøre en vurdering av hvor alvorlige symptomene er basert på tilgjengelig informasjon. Tommelfingerregelen for å vurdere alvoret, er omfanget av forstyrrede holdninger og adferdsmønster, om plagene fører til funksjonstap samt somatiske konsekvenser (eksempelvis vekttap). Ved tvil om alvorlighetsgrad, må man ta kontakt med fastlege, kommunepsykolog eller BUP.

Tiltak ved spisevansker
Psykisk helsetjeneste kan gi oppfølging til barn og unge med lettere spisevansker / spiseproblemer. Foresatte kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene, og de bør som hovedregel involveres i oppfølgingen.

Tiltak ved lettere spiseproblem kan være:

• samtaler, råd og veiledning til barnet / ungdommen med fokus på å styrke den unges selvfølelse, mestring og egenomsorg
• mestringsverktøy som psykologisk førstehjelp
• veiledning til foresatte i aktuelle tema, som for eksempel hvordan de kan håndtere barnets / ungdommens utfordringer, få familien til å fungere bedre sammen og etablere mestringsstrategier og rutiner for utfordrende situasjoner i hverdagen
• familieterapi
• veiledning til foresatte om samarbeid og måltidssituasjonen

Ved mistanke om alvorlige spisevansker hos små barn eller spiseforstyrrelser hos eldre barn / ungdom, bør barnet / ungdommen henvises til BUP. Tiltak fra psykisk helsetjeneste vil da være å:

• informere og involvere foreldre i dialog med barnet / ungdommen og innhente samtykke til samarbeid med andre instanser
• anbefale henvisning til og somatisk undersøkelse / vurdering hos fastlege
• avklare om andre instanser er involverte og etablere samarbeid med disse
• tilby barnet / ungdommen og foresatte samtaler i påvente av oppstart av behandling ved BUP

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig og effektiv og sikre at de riktige tjenestene følger opp. Tiltakene skal evalueres regelmessig i dialog med barnet / ungdommen og de foresatte samt i samarbeidsmøter med involverte instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, for eksempel ved bruk av stafettlogg i BTI-kommuner eller feedbackverktøy som KOR/FIT.

Evaluering av tiltak kan utføres ved å gjennomføre en ny kartlegging av symptomene. Dersom forbedring uteblir, eller symptomene blir forverret, anbefales det at man så raskt som mulig initierer samarbeid med fastlege for videre somatisk utredning og henvisning til BUP. 

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet / ungdommen og med samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere kan være barnehage / skole, helsesykepleier, PPT, barnevernstjenesten, fastlege, fysio- / ergoterapitjeneste og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Psykisk helsetjeneste kan samarbeide med skolen og læreren når eleven har behov for tiltak i skolehverdagen. Ved utfordringer i opplæringssituasjonen eller stort skolefravær, bør saken drøftes med PPT etter samtykke fra foresatte.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mistanke om spiseforstyrrelser, anbefales det å etablere samarbeid med helsesykepleier og fastlege for videre kartlegging og vurdering. Selv om psykolog i kommunen har henvisningsrett til BUP, anbefales det å gå via fastlege, som gjør en somatisk vurdering. Psykisk helsetjeneste bør legge ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er utprøvd i forkant av henvisningen.

Koordinerende enhet (KE) skal arbeide på tvers av fagområder, nivåer og sektorer i kommunen og sikre at barn og unge får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Enheten har særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og innflytelse. Den har som mål å skape forutsigbarhet, iverksette tidlig planlegging og gi gode forløp for den enkelte. Enheten organiseres ulikt i de forskjellige kommunene, men jobber fortrinnsvis tett på forvaltning av helse- og omsorgtjenestene.

Koordinerende enhet har god oversikt over kommunens tjenestetilbud og vil motta meldinger om behov for sosial, psykososial, medisinsk rehabilitering og habilitering. Plikten til å melde behov for individuell plan og koordinator gjelder personell i både spesialisthelsetjenesten og kommunene, herunder fastlegene. Nødvendige avklaringer og forventinger gjøres i forkant av henvendelse til kommunen. (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator)

Kartlegging
Når den koordinerende enheten får en henvendelse, foretas det en kartlegging av behovet for habilitering og rehabilitering. Ved langvarige og sammensatte behov, kan det være hensiktsmessig å opprette en ansvarsgruppe og / eller en individuell plan. Koordinerende enhet har ansvar for å oppnevne koordinator i kommunen. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker / pasient /pårørende, sikre helhetlig kartlegging og fremdrift i tjenestetilbudet. Eksempler på koordinatorens oppgaver i forbindelse med kartlegging, kan være å:

• sikre samtykke fra bruker / pasient
• sikre en helhetlig kartlegging med utgangspunkt i brukers / pasientens mål, ressurser og behov
• legge til rette for at bruker / pasient og eventuelt pårørende deltar i arbeidet
  
   

Tiltak

Koordinerende enhet har etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen ansvar for å legge til rette for samhandling med andre sektorer, for å sikre et helhetlig tilbud. Om nødvendig kan samarbeidet formaliseres mellom sektorene gjennom avtaler som kan sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar.

Kommunene er ulikt organisert og har ulikt tjenestetilbud. Koordinerende enhet har oversikt over tjenestene i egen kommune og informasjonsansvar ovenfor barnet / ungdommen / pårørende samt interne og eksterne samarbeidspartnere. I tillegg finnes god informasjon om tjenestene på den enkelte kommunes hjemmesider.

• Koordinerende enhet mottar henvendelse i form av en konkret søknad, henvisning fra spesialist, kommunehelsetjenesten eller pr. telefon fra søker / pårørende.
• Søknaden vurderes mot kriteriene for tjenesten, og det sendes ut skriftlig tilbakemelding på om tjeneste er innvilget / avslått
• Barnet / ungdommen / pårørende kan i søknaden uttrykket et ønske om hvem som skal være koordinator. Koordinerende enhet vektlegger ønsket når det oppnevnes koordinator i kommunen. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator/individuell-plan-og-koordinator/om-individuell-plan-og-koordinator-formal-og-rettigheter

• Koordinerende enhet møter barn / ungdom / pårørende, innhenter samtykke og gir informasjon om individuell plan, ansvarsgruppe og stegene videre i prosessen.
• Koordinerende enhet har særlig ansvar når det gjelder å ivareta familieperspektivet, og enheten kan være bindeledd i saker hvor flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Evaluering av tiltak

Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og deltar i ansvarsgruppemøter ved behov. Ofte inviteres enheten inn ved evaluering av tjenestetilbudet.

Tjenester og tiltak som iverksettes, skal evalueres jevnlig. Det er koordinator som initierer evaluering av tjenestetilbudet, men den som utfører tjenesten / ansvarsgruppen, er med i evalueringen.

Samarbeid med andre instanser

Ansvarsgruppemøter er en god arena for å evaluere helheten til en brukers situasjon. Man skal både samhandle og evaluere på disse møtene. Ved høy grad av brukermedvirkning og fokus på mål, ressurser og behov, vil ansvarsgruppen og møtene ha en viktig funksjon som kan erstatte en individuell plan.

Individuell plan (IP) er et verktøy som styrker samhandling, sikrer medvirkning og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Dette er en rettighet for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Retten til individuell plan er avhengig av alder, diagnose og funksjon. Planen i seg selv utløser ikke rettigheter til tjenester i kommunen, men fungerer som et kartleggings- og samarbeidsverktøy. IP sikrer koordinering av tjenestene. Dersom barnet / ungdommen / pårørende ønsker en IP, vil deltakerne i ansvarsgruppen jevnlig oppdatere mål / tiltak / evaluering, slik at det blir synlig for alle deltakerne. https://bufdir.no/Barnevern/Fagstotte/Samarbeid_mellom_helse_og_barnevern/Tilbud_og_tjenester/Individuell_plan/

Fysioterapi- og ergoterapi tilbys barn og ungdom som har ulike utfordringer knyttet til bevegelse, motorikk, deltakelse i og utføring av daglige aktiviteter. Terapeutene jobber helsefremmende, forebyggende og behandlende – både individuelt og på gruppenivå. Tjenesten er en del av kommunens helhetlige og tverrfaglige tilbud.

Fysio- og ergoterapitjenesten kan bidra i hjelpetilbudet til spisevansker hos både yngre og eldre barn / ungdommer. Spisevansker hos mindre barn er ofte knyttet til somatiske, motoriske og sensoriske forhold, mens spisevansker hos eldre barn og ungdommer ofte er knyttet til kroppsbilde, følelser og identitet.

Kartlegging
Ved spisevansker hos barn eller ungdom, bør kartleggingen inneholde informasjon om: 

• barnets / ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp
• generell helsefunksjon. Gi råd om å gjennomføre somatisk undersøkelse hos fastlege.
• spisemønster fra fødselen av og eventuelle endringer
• måltidsrytme, matinntak og barnets / ungdommens holdninger til mat, om det er spesielle matvarer barnet utelukker eller spesielle ritual knyttet til måltider
• motorikk og munnmotoriske vansker som kan ha betydning for spisevansker
• vekt / høyde, eventuell vektendring og tidsaspekt. Opplysninger kan innhentes fra helsesykepleier.
• fysisk aktivitet, aktivitetsnivå og motoriske forutsetninger for å delta i fysisk aktivitet
• vurdering av barnets / ungdommens funksjon på andre områder (generell utvikling, motorikk, sosialt, kognitivt)

Vær oppmerksom på at spisevansker også kan være et symptom på omsorgssvikt / vold / overgrep, depresjon, utviklingsforstyrrelse eller fysisk sykdom. Det er derfor viktig med et bredt perspektiv på barnets situasjon og familiens fungering i kartlegging av vanskene.

Ut ifra tilgjengelig informasjon, skal det legges en plan for tiltak sammen med barnet / ungdommen og foresatte.

Tiltak 

• Gi barnet / ungdommen, foresatte og barnehage / skole veiledning i tilrettelegging av måltidssituasjonen (omgivelser og fysiske forhold) 
• Gi veiledning for å gjennomføre nødvendige endringer av måltidsrytme og måltidsstruktur
• Tilrettelegg for fysisk aktivitet 
• Innled trening av munnmotorikk
• Noen kommuner har egne tverrfaglige spiseteam som kan hjelpe barn med sammensatte spisevansker.

Evaluering av tiltak
Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler med barnet / ungdommen og foresatte og i samarbeidsmøter med aktuelle instanser rundt barnet, som barnehagelærer / lærer og helsesøster.

Samarbeid med andre instanser
Fysio- og ergoterapitjenesten er en del av kommunens helhetlige, forebyggende og helsefremmende arbeid. Tjenesten samarbeider med barnehage, skole, ernæringsfysiolog, helsesykepleier, PPT, fastlege, habiliteringstjeneste, barneavdeling og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Fysio- og / eller ergoterapeut kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet / ungdommen dersom dette kan tjene formålet. Samarbeid rundt barn og ungdom skal alltid baseres på dialog med barnet / ungdommen og med samtykke fra barnet / ungdommen og / eller foresatte.

Ved mistanke om spiseforstyrrelser, anbefales det å samarbeide med helsesykepleier og fastlege om kartlegging og vurdering av tiltak. Ved kjent spiseforstyrrelse, kan relevante opplysninger hentes fra utredning / behandling i spesialisthelsetjenesten.

Henvisning
Fastlegen henviser til spesialisthelsetjenesten ved behov. Psykologen i kommunen og barnevernstjenesten kan også vise til BUP, men det anbefales at dette går via fastlegen, som gjør en somatisk vurdering. Ergo- og fysioterapitjenesten kan legge ved relevant informasjon om kartlegging og tiltak.

Hovedoppgaven til barnevernstjenesten, er å sikre rett hjelp til barn og unge som lever under forhold som kan skade helsen og utviklingen deres. Barnevernstjenesten er ikke den primære hjelpetjenesten ved psykiske plager, men mange barn og unge som mottar hjelpetiltak fra barnevernstjenesten, har eller utvikler ulike psykiske helseplager. Barnevernstjenesten skal i slike tilfeller sørge for at barnets / ungdommens vansker blir vurdert, og de skal samarbeide med andre tjenester for å sikre at barnet / ungdommen får riktig kartlegging og tiltak – enten i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten (link til barnevernloven §3-2 første ledd). Psykiske plager hos barn og unge er ofte nært forbundet med påkjenninger de opplever, og det er derfor viktig at barnevernstjenesten samarbeider tett med andre instanser for å sikre helhetlige vurderinger og tiltak når slike plager oppstår.

Kartlegging
En barnevernssak starter med en melding til barnevernstjenesten. Barnevernstjenesten gjennomgår meldingen innen en uke og vurderer om den skal følges opp med undersøkelser. Omfanget av undersøkelsen og hvilke tiltak som er aktuelle, er avhengig av forholdene i hver enkelt sak. Undersøkelsen skal ikke være mer omfattende enn nødvendig. Så raskt som mulig, og innen tre måneder, skal det konkluderes med om det er grunnlag for å iverksette tiltak eller om saken skal henlegges. Dersom barnevernet konkluderer med igangsetting av tiltak, er det viktig at tiltakene blir tilpasset den enkelte familien og barnets / ungdommens behov, og at de har et perspektiv som både støtter og fremmer utvikling.

Barnevernstjenesten skal gjennom samtale kartlegge barnets / ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behovene og ønske om hjelp.  Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet / ungdommen samt at de får tilbud om å ha med seg en tillitsperson i samtalen.

Barnevernstjenesten vurdere om det er behov for kartlegging av psykiske helseplager og rus som en del av kartleggingen (link til pakkeforløp barnevern). Målet er å sikre at barn med psykiske plager, og som er i kontakt med barnevernstjenesten, både får nødvendige hjelpetiltak fra barnevernstjenesten og nødvendig helsehjelp. Vurderingen av barnets behov for hjelp må baseres på kunnskap om barnet / ungdommen sett opp mot relevante risikofaktorer og bekymringstegn. Risikofaktorene kan ligge på individnivå, være knyttet til foresatte og nær familie, eller ha utspring i nettverket rundt barnet / ungdommen. Risikofaktorer som mangelfull omsorgssituasjon eller vold / overgrep, kan føre til at barn eller unge utvikler spisevansker eller spiseforstyrrelser. Eventuelle spisevansker bør også vurderes i lys av familiesamspill, kulturell bakgrunn og ungdomstrender. Det er derfor viktig å ha et helhetlig perspektiv på barnets situasjon og familiefungering samt å vurdere et bredt spekter av faktorer når man skal kartlegge eventuelle spisevansker / spiseforstyrrelser hos barn og unge.

Tegn som kan gi mistanke om spisevansker hos små barn:

• dårlig matlyst
• sært eller selektivt spisemønster
• fysiologiske tegn som brekninger og oppkast
• synlige fysiske endringer, særlig endringer i vekt
• tegn på trøtthet og energimangel

Tegn som kan gi mistanke om spiseforstyrrelser hos eldre barn / ungdommer:

• negativt selvbilde og det å være svært opptatt av kropp og vekt
• endringer i utseende, særlig raske vektendringer
• fysiske tegn som svimmelhet, besvimelse eller at personen alltid er kald
• endringer i forhold til mat: Ungdommen spiser mindre, er opptatt av sunnhet og kalorier, har hyppige toalettbesøk rett etter måltid.
• adferdsendring som sosial tilbaketrekking og tap av interesse
• ekstrem overtrening
• reduserte prestasjoner og skolefravær

Ut ifra tilgjengelig informasjon skal barnevernet gjøre en vurdering av hvor alvorlige symptomene er og om barnet / ungdommen trenger videre kartlegging av psykiske helseplager og rus (link pakkeforløp).

I utgangspunktet skal det være en lav terskel for kartlegging, og dette er særlig viktig ved mistanke om spiseforstyrrelser som kan ha alvorlige somatiske følger.

Barnevernstjenesten skal, i tråd med barnekonvensjonen, innkalle barnet og familien til et avklaringsmøte der de diskuterer bekymringen, behov for hjelp og hva som kan være aktuell helsehjelp.  Det er viktig å få tak i barnets / ungdommens behov og forventninger til kartlegging og oppfølging / behandling i tillegg til foresattes perspektiv.

Dersom barnevernstjenesten får nødvendig samtykke, kan de ta direkte kontakt med eller henvise barnet / ungdommen til den aktuelle hjelpetjenesten. Ved lette spisevansker kan barnevernet henvise barnet / ungdommen til kommunale helsetjenester som helsestasjon og skolehelsetjenesten eller psykisk helsetjeneste. Ved mistanke om spiseforstyrrelser bør man samarbeide med fastlege om henvisning til BUP.

Tiltak
Barn som har behov for hjelp fra barnevernstjenesten, kan ha behov for både helsehjelp fra andre instanser og egne tiltak fra barnevernstjenesten. Dersom undersøkelsen avdekker særlige behov i familien, eller hvis barnet har utviklet alvorlige adferdsvansker, tilbyr barneverntjenesten familien oppfølging med frivillige hjelpetiltak. Ved alvorlig bekymring kan fylkesnemnda pålegge familien å ta imot hjelpetiltak.

Dersom barnevernstjenesten konkluderer med igangsetting av egne tiltak, skal det utvikles en tiltaksplan med konkrete mål sammen med barnet / ungdommen og foresatte. Vanlige hjelpetiltak fra barnevernet kan være med å støtte opp om spisevansker / spiseforstyrrelser fra andre instanser. Det kan være svært krevende for foresatte når barn / ungdom utvikler alvorlige vansker i forhold til mat, og barnevernstjenesten kan ha en viktig støttende rolle.

Noen eksempel på aktuelle tiltak fra barnevernet er:

• samtaler med barnet / ungdommen
• råd og veiledning til foresatte
• støttekontakt
• familieråd
• miljøarbeider hjemme eller på besøkshjem

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Tiltaksplanen skal evalueres regelmessig. Hvem som skal evaluere tiltakene og hvordan dette skal gjøres må avtales med barnet / ungdommen og de foresatte. Barnevernstjenesten kan innkalle til samarbeidsmøter, eller få informasjon fra andre instanser på en annen måte. Hensikten er å sikre regelmessig informasjonsutveksling og oppdatering. I evalueringen bør man ta stilling til:

• status i kartleggingen av barnets / ungdommens psykiske helse
• tilbakemeldinger fra barnet / ungdommen og de foresatte
• tilbakemelding fra andre instanser
• avklare om de riktige hjelpetjenestene er involvert
• videre ansvar og oppgavefordeling

I evalueringen kan man benytte verktøy fra kommunens samhandlingsmodell, for eksempel stafettlogg i BTI-kommuner. Ved samtidige tiltak fra flere instanser, bør tiltakene beskrives i en felles plan. Man kan bruke en individuell plan (IP) til dette hvis det er relevant.

Samarbeid med andre instanser
Barnevernstjenesten samarbeider med de instansene som til enhver tid er involvert i barnets / ungdommens og familiens situasjon basert på samtykke (barnevernloven §3.2).

Barnevernstjenesten har ofte ansvar for å koordinere det tverrfaglige arbeidet rundt barn eller ungdom som mottar langvarige tiltak fra barnverntjenesten. Når flere instanser er involvert, kan individuell plan (IP) være ett av tiltakene. Barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester, har en lovfesta rett til individuell plan.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Barnevernstjenesten har selvstendig henvisningsrett til BUP. Hovedregelen er at barnet / ungdommen skal kartlegges / vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt til BUP. Ved mistanke om spisevansker eller spiseforstyrrelser, bør fastlegen gjøre en somatisk undersøkelse og vurdere behov for henvisning til BUP. Henvisningen bør inneholde informasjon om de kommunale tilbudene som har vært vurdert og utprøvd og den eventuelle effekten av disse. Barnevernet bør legge ved relevant informasjon fra andre kommunale instanser som vedlegg til henvisningen.

Psykisk helsevern for barn og unge skal gjøre rede for, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige psykiske helseplager. Barn og ungdom som får et tilbud i BUP, får denne hjelpen i et pakkeforløp som setter krav til innhold, framdrift, brukermedvirkning og samhandling underveis i forløpet. 

Små barn med spisevansker krever som oftest tverrfaglig samarbeid på tvers av tjenester, som bør bygge på et bio-psyko-sosialt perspektiv. Les mer på Veileder for tverrfaglig arbeid med spisevansker hos barn

Kartlegging

Før oppstart i BUP skal barna være avklart somatisk hos Barne- og ungdomsklinikken (BUK.) Deretter meldes barnet til drøft i felles tverrfaglig spiseteam BUK/ BUP for avklaring om det er en aktuell sak. Deretter henvises eventuelt barnet fra BUK til BUP.

Utredningen starter med en tverrfaglig konsultasjon, med representanter fra BUK og BUP og familien. Saken bør drøftes jevnlig i spiseteam underveis.

Ved oppstart av en sak i BUP, blir det alltid gjort en basisutredning . Utredningen skal lede til en bred og helhetlig vurdering av plagene, og beslutning om videre tiltak. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt.  Ut ifra funn i basisutredningen, blir det vurdert om det er grunnlag for utvide kartleggingen av spisevanskene. Utredningen kan omfatte:

• samtale med foresatte for å vurdere symptomer og eventuelle komorbide lidelser. Hos små barn er det spesielt viktig å vurdere om barnet har andre typer reguleringsforstyrrelser som følelser, søvn, uro eller sansemotorikk.
• detaljert kartlegging av matinntak og måltidsstruktur: antall måltid og tidspunkt på døgnet, energi- og væskeinntak per døgn, om det finnes noen matvarer barnet utelukker eller spesielle ritualer knyttet til måltidene
• somatisk undersøkelse og supplerende medisinske undersøkelser. Det er særlig viktig å avklare om det foreligger andre medisinske diagnoser som forstyrrer matinntaket, som hormonelle- eller genetiske forstyrrelser.
• måltidsobservasjon med video
• innhenting av vektkurver og annen relevant informasjon fra helsestasjon
• innhenting av informasjon fra barneavdeling / nyfødtavdeling

Vurdering av diagnose og komorbiditet skjer i tverrfaglig team. Foresatte får deretter tilbakemelding om diagnose og anbefalt behandling, og man blir enige om en behandlingsplan.

Tiltak
Behandling for barn i denne aldersgruppen skal alltid involvere de foresatte. Behandlingstilbudet kan være:

• veiledning til foresatte om samarbeid og måltidssituasjon
• veiledning om «spisetrappen»
• samarbeid med andre instanser som barnehage, helsestasjon og fastlege
• veiledning til kommunale instanser etter avtale (barnehage, PPT, barnevern)

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Effekt skal evalueres løpende i samtaler med barnet og foresatte, og også jevnlig i tverrfaglig team. Den første evalueringen skal skje etter 6 ukers behandling, og deretter med 12 ukers intervaller. Ved manglende effekt av behandling skal en vurdere endring av tilnærming eller avslutning. Effekten av behandlingstiltakene blir vurdert regelmessig i det tverrfaglige teamet.

Samarbeid med andre instanser

Samarbeid rundt barn må alltid baseres på hensynet til barns beste og med samtykke fra de foresatte. Aktuelle samarbeidspartnerne er særlig barnehage, fastlege, helsesykepleier, barnevern og barneavdeling, evt lokalt spiseteam.

Ved behov for medisinsk utredning og vurdering av spesifikke somatiske tilstander, samarbeider BUP med barneavdelingen.

Avslutning
Ved avslutning skal Bup avklare behovet for videre oppfølging i kommunen, f.eks fra det lokale spiseteamet eller helsestasjon/klinisk ernæringsfysiolog.

Det er ønskelig med felles overføringsmøte med den instans som skal følge barnet videre. BUP sender epikrise til fastlege / henviser ved avsluttet behandling, og til helsesykepleier eller lokalt spiseteam ved samtykke. Epikrisen beskriver anbefalte tiltak i kommunen. I epikrisen blir det også spesifisert hva som eventuelt skal være kriterier for ny henvisning til BUP for denne pasienten.

Psykisk helsevern for barn og unge skal utrede, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige psykiske helseplager. Barn og ungdom som får et tilbud i BUP, får denne hjelpen i et pakkeforløp, som setter krav til innhold, framdrift, brukermedvirkning og samhandling underveis i forløpet. Eldre barn og ungdom med symptomer på spiseforstyrrelser skal tilbys utredning og behandling i tråd med pakkeforløpet «Spiseforstyrrelser hos barn og unge under 23 år» (Link). Første fremmøte skal tilbys innen 7 kalenderdager ved alvorlig tilstand og innen 28 kalenderdager ved mindre alvorlig tilstand.

Kartlegging
Ved oppstart av en sak i BUP skal en gjøre en basisutredning som kartlegger barnet eller ungdommens vansker og ressurser. Utredningen skal utformes i samråd med pasient og foresatte, med fokus på pasientens symptom, funksjon og psykososiale situasjon. Ut fra funn i basisutredning skal en vurdere om det også er grunnlag for utvidet utredning av vanskene, spesielt ved sammensatte problemstillinger.  Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt. Dette er spesielt viktig ved mistanke om spiseforstyrrelser.

Utredningen kan inneholde:

• kartlegging fra BUP, via samtale med barnet / ungdommen, for å identifisere deres egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg og fortrolig måte for barnet / ungdommen.
• klinisk intervju med pasient for å vurdere alvoret av symptomer og eventuelle komorbide lidelser, eventuelt med bruk av diagnostisk intervju som Kiddie-sads. Det er spesielt viktig å avklare andre psykiske lidelser som angst, tvangslidelse, depresjon, posttraumatiske reaksjoner og utviklingsforstyrrelser.
• anamnese med foresatte for vurdering av generell utvikling og funksjon, symptomer relatert til mulig spiseforstyrrelse, andre psykiske eller somatiske vansker, familie- og omsorgssituasjon, belastninger eller eventuelle opprettholdende faktorer
• kostanamnese: kartlegging av matinntak og måltidsstruktur, mengde og sammensetning av måltider, antall måltider og tidspunkt på døgnet samt energi- og væskeinntak per døgn
• Somatisk undersøkelse (link til retningslinje kartlegging / praktisk)
• blodtrykk og puls, med særlig vekt på auskultasjon av hjerte og lunger, palpasjon av abdomen, undersøkelse av ekstremitetene (tegn på selvskading, ødemer, redusert perifer sirkulasjon)
• vekt, høyde og KMI
• kjønnsmodning og fysisk utvikling
• standard blodprøver
• rutinemessig differensialdiagnostisk s-prolaktin, transglutaminase antistoffer
• supplerende undersøkelser ut ifra indikasjon i ananmese eller kliniske funn (EKG, bentetthetsmåling, blodsukkermåling osv.)
• kartlegging av symptomer på spiseforstyrrelser ved bruk av Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) som mål på omfanget av symptomer på spiseforstyrrelse (https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/regional-kompetansetjeneste-for-spiseforstyrrelser/Documents/RASP%3B%20EDE-Q_NORSK.pdf) og Clinical Impairment Assessment (CIA) som mål på funksjonsnedsetting (https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/regional-kompetansetjeneste-for-spiseforstyrrelser/Documents/RASP%3B%20CIA_NORSK.pdf).
• kartlegging av symptomer på komorbide tilstander ut fra indikasjon, eksempelvis depresjon, angst, traumebelastninger eller utviklingsforstyrrelser
• innhenting av informasjon fra andre instanser, særlig vektkurver / percentilskjema fra helsestasjon

Vurdering av diagnose over seks akser og samsykelighet blir gjort i tverrfaglig team med spesialist. Det bør vurderes hva som er årsaken til pasienten sine vansker og hva som eventuelt er opprettholdende faktorer. En bør også få fram en forståelse av hvilken funksjon spiseforstyrrelsen har for den unge. Pasient og foresatte får deretter tilbakemelding om diagnostiske vurderinger og ulike behandlingsalternativer. Behandlingsmål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasient og foresatte. Sammen blir man blir enige om en behandlingsplan som spesifiserer valg av behandlingstilnærming, hyppighet av timer,  og tidspunkt for evaluering av effekten av behandlingen.

Tiltak
Poliklinisk behandling er anbefalt ved spiseforstyrrelser, såfremt pasienten har en stabil somatisk tilstand.

Når et barn eller ungdom har spiseforstyrrelse, blir hele familien berørt. Samarbeid med pårørende er ofte avgjørende for godt utfall av behandlinga. Vurderinger av behandlingsform blir gjort utfra barnets/ungdommens alder, motivasjon for behandling, funksjonsnivå og eventuell nytte av familiebasert tilnærming.

Familiebasert behandling for spiseforstyrrelser (FBT) er en behandling som er spesielt utviklet for barn og ungdom som strever med mat og spising. At hele familien er med øker sannsynligheten for tilfriskning, forhindrer tilbakefall, og reduserer behovet for mer intensiv behandling, inkludert døgnbehandling.

Dersom barnets/ungdommens vansker har sammenheng med utfordringer eller belastninger i familien, bør en vurdere i hvor stor grad foresatte skal involveres. Dette kan være aktuelt ved høyt konfliktnivå i familien eller store familiebelastninger. Dersom det er grunn til å tro at det forekommer overgrep, omsorgssvikt eller vold skal behandler melde fra til barnevernstjenesten. I slike tilfeller kan andre pårørende eller barnevernstjenesten bli involvert i behandlingen. Dersom spiseforstyrringen henger sammen med andre belastninger i barnet/ungdommen sitt nettverk eller omgivelser, må en arbeide på systemnivå med foresatte og/eller samarbeidspartnere for å redusere belastningene i barnet / ungdommen sin hverdag.

Dersom behandler vurderer at ungdommen kan trenge individuell terapi bør alder, funksjonsnivå og nytte av familiebasert tilnærming bli vurdert. I slike tilfeller kan en tilby individuell behandling til ungdommen, for eksempel kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser (CBT-E). I noen tilfeller kan det også være aktuelt å gi individuell behandling av barn og ungdom med spiseforstyrrelser etter en første fase med familiebasert terapi. Individuell behandling bør være rettet mot spiseforstyrrelsen, og ha fokus på reduksjon av symptom på spiseforstyrrelsen, som normalisering av spisemønster og vekt eller reduksjon av kompenserende atferd.

Pasienten sin somatiske helse skal alltid være en integrert del av behandlingen i BUP. Ved spiseforstyrrelser er det særlig viktig at alle involverte parter vet om det er BUP eller fastlege som har ansvar for somatisk oppfølging. Fastlegen bør holdes orientert om vurderinger og behandlingstiltak.

Innleggelse ved sengepost kan være aktuelt ved følgende indikasjoner:

• stort vekttap på kort tid eller alvorlig undervekt (barn < 2,5 percentil)
• ustabile somatiske parametere
• høy risiko for suicidalitet eller alvorlig selvskading
• høy frekvens av overspising, oppkast og andre kompenserende strategier som gir alvorlig somatiske komplikasjoner
• sammenbrudd i omsorgssituasjonen der familien ikke makter å ivareta barnet eller ta ansvar for å sikre at barnet spiser nok
• manglende bedring ved poliklinisk behandling
• lang geografisk avstand

Evaluering av tiltak
Behandling bør evalueres jevnlig med pasient og foresatte, og i tverrfaglige team. Målet med evalueringen er at pasient og foresatte, skal være trygge på at behandlingen er effektiv og at det er de rette instanser som følger opp. Det bør benyttes standardiserte verktøy for måling av symptom og /eller funksjon tidlig i forløpet, og underveis i tilknytning til evalueringspunkt. Behandlingsplanen må justeres i tråd med eventuelle endringer i pasienten sine utfordringer, fungering og mål.

Ved manglende bedring eller forverring av symptomene, må det vurderes om behandlingstilbudet skal intensiveres. Aktuelle tiltak kan være endring av behandlingsmetode eller behov for innleggelse ved sengepost.

Samarbeid med andre instanser
Alt samarbeid skjer etter samtykke fra foresatte eller ungdom over 16 år. Aktuelle samarbeidspartnerne er spesielt skole, fastlege, helsesykepleier og PPT. Det er anbefalt hyppig kontakt med helsesykepleier og skole for å oppdatere informasjon og legge til rette for skolesituasjonen.

Ved behov for vurdering av spesifikke somatiske tilstander og følgetilstander, må BUP samarbeide med barneavdeling om somatisk avklaring.

Ved betydelige familiebelastninger som påvirker barnets / ungdommens spisemønster negativt, kan man anbefale familien å ta kontakt med familievernkontor.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Avslutning
Ved avslutning i BUP skal epikrise sendes til fastlege/henviser med tydelig beskrivelse av barnet/ungdommens/familiens behov. Før avslutning skal BUP sikre at relevant informasjon formidles til aktuelle samarbeidsinstanser. I epikrisen blir det spesifisert hva som eventuelt skal være kriterier for ny henvisning til BUP for denne pasienten.

Når barnet / ungdommen har en grunnlidelse som tilfaller habiliteringstjenesten og spisevansken er en tilleggsvanske, kan henvisning sendes til habiliteringstjenesten for oppfølging.

Utredning/kartlegging
Ved henvisning til habiliteringstjenesten, blir det gjort en forundersøkelse sammen med foresatte og aktuelle instanser rundt barnet. Ved mistanke om spisevansker, blir følgende kartlegging gjort:

• matinntaket (hva og hvor mye barnet spiser, spesielle matvarer barnet utelukker)
• tvangsritualer i og under måltidet
• opprettholdende faktorer (tanker, hendelser, motorikk)
• unngåelsesadferd
• faktorer som kan påvirke barnet / ungdommen negativt og opprettholde problemet
• vurdering av munnmotoriske ferdigheter og svelgevansker

Behandlingstilbud

• kognitiv adferdsterapi
• eksponeringsterapi med forsterking
• veiledning til gjennomføring av måltid hjemme eller eventuelt andre arenaer på grunn av generaliseringsvansker
• ergoterapeut til munnmotoriske utfordringer og tilrettelegging med ulike hjelpemidler

Samarbeid
Aktuelle samarbeidspartnerne er barnehage / skole, helsestasjon, ergo- og fysioterapitjeneste, PPT, barnevern, BUP og fastlege.

Avslutning
Ved avslutning blir saken overført til hjemmet og kommunen.