Samhandlingsforløp hos angstlidelser hos barn og unge

Angst er overdreven frykt og bekymring. Den gjør at kroppen og sinnet raskt forbereder seg på en utfordring eller en fare. Angst forårsaker mye ubehag og påvirker barn og ungdoms livskvalitet hjemme, på skolen og blant venner. Det finnes flere typer angst. Noen former for angst er forbundet med noen spesielle objekter eller situasjoner, for eksempel redsel for edderkopper eller fremføring i klasserommet. Andre former for angst kan være preget av vedvarende bekymringer eller plutselige anfall av panikk.

Angst er den vanligste psykiske helseplagen blant barn og ungdom. En regner med at rundt 20 prosent av barn og unge sliter med tegn på angst. Tre til fem prosent har så alvorlige plager at de får diagnosen angstlidelse. Forekomsten er høyest blant jenter, og blant barn og ungdom over 12 år.

Det finnes forskjellige typer angst. Noen får angst av bestemte ting eller situasjoner, som sprøyter, edderkopper, ta heis eller være i store folkemengder. Bekymringer, rastløshet, uro og irritabilitet uten at du vet hva du er redd for, er også en form for angst. Noen får også plutselige panikkanfall.

Det er vanlig å dele angst inn i forskjellige typer: separasjonsangst, fobier, sosial angst, generalisert angst, panikkangst og tvangslidelser. Separasjonsangst og spesifikke fobier er de vanligste formene for angst hos barn i førskolealder og tidlig skolealder. Sosial angst, generalisert angst og andre angstlidelser kommer vanligvis etter tiårsalderen. Det kan være vanskelig å skille de forskjellige typene angst fra hverandre, og symptomer vil ofte overlappe hverandre.

Årsaken til at noen utvikler angst er sammensatt. Livshendelser som ubehagelige opplevelser eller belastninger kan være med å utløse angstplager. Miljøfaktorer som mobbing, konflikter i familien eller andre psykososiale belastninger kan også bidra til utvikling av angst. Forskning peker på at genetiske faktorer og temperament spiller en rolle.

Forebygging og tidlige tiltak er viktig. For en del barn og ungdom vil angstplagene gå over av seg selv, eller når de får hjelp med aktuelle belastninger i livet. Andre trenger tiltak og behandling spesifikt for angsten. I dag finnes det gode metoder for å hjelpe barn og ungdom med å mestre angst. Milde til moderate angstplager skal vanligvis bli behandlet i kommunen. Moderate til alvorlige angstplager gir rett til behandling i BUP. Her finner du informasjon om de forskjellige tjenestenes rolle og ansvar i forhold til barn og unge med bekymrings- og angstplager.

Kartlegging​​ ved angstplager

Fastlegen skal kartlegge både psykisk og fysisk helse gjennom direkte undersøking av barnet/ungdommen.  Kartlegginga bør innehalde:

• Pasientens symptom, omfang og verknad på funksjon i kvardagen (familie, barnehage/skule, fritid)

• Barnet/ungdommen si forståing av utfordringa, behov og ønske om hjelp.

• Føresette si forståing av barnet sine utfordringar og deira ønske om hjelp.

• Somatisk historikk og somatisk status

• Søvnproblem

• Rusmiddelproblem

• Sosiale forhold og det psykososiale miljøet kring pasienten

• Krenkelsar som t.d. overgrep eller andre psykososiale belastningar

• Grad av alvor av symptoma

• Informasjon frå pårørande og ev. andre instansar om kva tiltak og tenester som er prøvd ut

Ut frå kartlegging vurderer ein kor alvorlege symptoma er. Tommelfingerregel for vurdering av angstplager er barnet eller ungdommen sin evne til å delta i forventa, aldersadekvate aktivitetar og om angstplagene påverkar korleis han/ho fungerer i barnehage/skule.

Ver særleg merksam på at angstsymptom også kan vere teikn på belastningar i livet eller mangelfull omsorgssituasjon / vald / overgrep. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på barnet / ungdommen sin situasjon og korleis familien fungerer i kartlegginga av vanskene. Dersom du mistenker at åtferda heng saman med opplevde traume, skal ein ikkje starte tiltak før dette er avklart.

Om ein mistenker omsorgssvikt, vald eller overgrep skal ein sende bekymringsmelding til barnevernstenesta.

Tiltak ved angstpl​​ager

Fastlegen si rolle er å vurdere behov for oppfølging hos fastlege, kommunale tenester eller i spesialisthelsetenesta.

 Vanlege tiltak hos fastlege er:

• Samtalar med pasient og føresette.

• Informere om aktuelle behandlingstilbod i kommunen. Helsesjukepleiar, kommunal psykisk helseteneste eller kommunepsykolog kan tilby samtaler og foreldrerettleiing ved milde-moderate angstplager"". Dersom tiltak i kommunen ikkje gjev ønska effekt, bør tilvising til BUP vurderast også ved lettare formar for angstplager.

• Ved mistanke om moderat til alvorlege angstplager bør tilvising til BUP vurderast.

Ved behov for utgreiing eller behandling i BUP, bør tilvisinga innehalde ei oppsummering av kartlegginga, tilvisar si vurdering av pasient og det psykososiale miljøet. Dersom ei vurdering allereie er gjort av andre instansar i kommunen, bør fastlegen gjere ei somatisk vurdering før tilvising til BUP. Oppsummeringar frå andre instansar kan sendast som vedlegg til tilvisinga. Som hovudregel skal begge foreldre samtykke til tilvising dersom barnet / ungdommen er under 16 år. Tilvisar må avklare foreldreansvar og samtykke til tilvising.

Når tiltak blir sett i verk av fastlege er det tilrådd at ein evaluerer tiltaka i samtalar med pasient og føresette og i dialog med andre involverte instansar.

Samar​beid

Fastlegen si rolle i samarbeidet er å sikre heilskapleg vurdering og særleg ivareta somatisk oppfølging. 

Dei mest aktuelle samarbeidspartane for fastlegen ved angstplager er helsesjukepleiar, psykisk helseteneste i kommunen og BUP.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Fastlegen bør delta på nødvendige samarbeids-/ansvarsgruppemøter. Fastlegen har eit ansvar for å avklare og tydeleggjere si rolle ovanfor samarbeidspartnerane.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester har ein lovfesta rett til Individuell Plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.

Medverking og ​samtykke

All oppfølging av barn og unge må baserast på samtykke frå føresette eller ungdom som har fylt 16 år. I tråd med barnekonvensjonen må barnet / ungdommen sine rettar til medverknad sikrast ved at han / ho får informasjon og får uttale seg vedrørande alle beslutningar som fattast. Les meir om korleis ivareta / ungdommen sine rettar her.​

Kartlegging ved​ angstplager

Helsestasjon og skulehelsetenesta skal så tidleg som mogleg fange opp barn og unge med psykiske helseplager. Ved mistanke om psykiske vanskar bør helsestasjonen/skulehelsetenesta kartlegge vanskane, utviklingshistorie, personlege eigenskapar og oppvekstmiljø, for eksempel ved bruk av kartleggingsverktøyet Firfotmodellen.

Vidare bør kartlegginga innehalde:

• Symptom, omfang og verknad på funksjon i kvardagen (familie, barnehage/skule, fritid)

• Barnet/ungdommen si forståing av utfordringa, behov og ønske om hjelp.

• Føresette si forståing av barnet sine utfordringar og deira ønske om hjelp.

• Korleis plagene artar seg og kor lenge plagene har vart

• Kva situasjonar angsten oppstår i og situasjonar barnet/ungdommen unngår. 

• Trivsel, identitet og venneforhold.

• Sjølvbilde og identitet, oppleving av stress og prestasjonskrav

• Familieforhold inkludert sosioøkonomiske forhold, om barnet har hatt kontakt med barnevernet, fysisk sjukdom, psykiske plager eller rus hos føresette

• Klassemiljø, konfliktar og mobbing

• Søvnvaner og endring i søvnmønster

• Kosthold og måltid

• Bruk av tobakk, alkohol og andre rusmiddel

• Vold, overgrep og omsorgssvikt

• Sjølvskading og suicidalitet

• Bruk av sosiale mediar og spel​
  
  

Ut frå kartlegging vurderer ein kor alvorlege symptoma er. Tommelfingerregel for vurdering av angstplager er barnet eller ungdommen sin evne til å delta i forventa, aldersadekvate aktivitetar og om angstplagene påverkar korleis han/ho fungerer i barnehage/skule.

Ver særleg merksam på at angstsymptom også kan vere teikn på belastningar i livet eller mangelfull omsorgssituasjon / vald / overgrep. Det er derfor viktig med eit heilskapleg perspektiv på barnet / ungdommen sin situasjon og korleis familien fungerer i kartlegginga av vanskene. Dersom du mistenker at åtferda heng saman med opplevde traume, skal ein ikkje starte tiltak før dette er avklart.

Om ein mistenker omsorgssvikt, vald eller overgrep skal ein sende bekymringsmelding til barnevernstenesta.

Tiltak ved a​ngstplager

Helsestasjon og skulehelseteneste er eit lavterskeltilbod for alle barn, unge og føresette. Tenesta skal gi oppfølging til barn og unge med psykiske helseplager og tilvise til andre tenester ved behov.

Ved lettare angstplager kan aktuelle tiltak vera:

• samtalar, råd og rettleiing til barnet/ungdommen der fokus er å styrka sjølvbilde, meistring og eigenomsorg

• rettleiing til føresette om kva som er hjelpsam foreldreåtferd når barn/ungdom har angstplager

• tiltak retta mot psykososiale belastningar som plager barnet/ungdommen

• meistringsverktøy som Psykologisk førstehjelp

• samarbeid med skule og føresette om tiltak i skulekvardagen

• hjelpe barnet/ungdommen til å øve seg på situasjonar dei helst vil unngå (ev. under rettleiing frå kommunepsykolog eller BUP)

• gruppetilbod til barn/ungdom dersom kommunen har dette tilbodet, til dømes kan ein nytta manualbaserte program som «Mestringskatten», «Cool Kids» eller «Friends»

• Samarbeide med eller tilvise til andre kommunale tenester som kan gje behandling for milde til moderate angstplager, dersom tiltak i helsestasjon eller skolehelsetjenesten ikkje er tilstrekkeleg. Aktuelle tenester er kommunal psykisk helseteneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Ved mistanke om moderate til alvorlege angstplager bør tilvising til BUP vurderast. Tilvising til BUP kan også vera aktuelt ved lettare angstplager dersom tiltak i kommunen ikkje gjev ønska effekt.

Ved behov for tilvising til BUP, må helsestasjonslege, fastlege eller psykolog i kommunen stå for vidare utgreiing og tilvising, etter avtale med barn/ungdom og foreldre. Det er tilrådd at lege gjer ei somatisk vurdering før tilvising. Helsestasjon/skulehelseteneste bør skrive ei oppsummering av kartlegging og vurderingar til tilvisar slik at det kan sendast som vedlegg til BUP. Det er viktig at helsesjukepleiar samarbeider med føresette og lege om oppfølging i påvente av behandling i BUP.

Når helsestasjon og skulehelseteneste set inn tiltak bør tiltaka evaluerast i samtalar med pasient og føresette og i dialog med andre involverte instansar. Evalueringa må gjerast i tråd med kommunen sine retningslinjer, for eksempel bruk av stafettlogg i BTI-kommunar.

Sama​rbeid

Helsesjukepleiar har ofte ei koordinator-rolle i samarbeidet mellom tenester og er ofte ansvarleg for stafettlogg i BTI-kommunar.

Dei mest aktuelle samarbeidspartane for helsestasjon ved angstplager er  kommunal psykisk helseteneste, fastlege og BUP. Helsesjukepleiar bør samarbeide med skulen/barnehagen og PPT ved behov for tiltak i barnehage/skule. Ein kan kombinere tiltak frå BUP eller fastlege med samtalar hos helsesjukepleiar.

Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Helsesjukepleiar bør delta i samarbeids- og ansvarsgruppemøte kring barnet / ungdommen og har eit ansvar for å avklare rollar saman med samarbeidspartnerane.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester har ein lovfesta rett til Individuell Plan (IP) og koordinator. Helsesjukepleiar er ofte koordinator for individuell plan. Les meir om dette på koordinerande eining.

Medverking ​og samtykke

All oppfølging av barn og unge må baserast på samtykke frå føresette eller ungdom som har fylt 16 år. I tråd med barnekonvensjonen må barnet / ungdommen sine rettar til medverknad sikrast ved at han / ho får informasjon og får uttale seg vedrørande alle beslutningar som fattast. Les meir om korleis ivareta / ungdommen sine rettar her.​

Kartlegging ved an​​gstplager

Barnehagen skal fange opp teikn som gir grunn til uro, som manglande trivsel, sosial tilbaketrekking, samspelsvanskar eller at barnet ikkje utviklar seg som forventa. I tilfelle med kjent risiko bør ein vera særleg merksam på signal på at barnet mistrivst eller har teikn på mangelfull utvikling. Ved uro for eit barn skal barnehagen så snart som mogleg undersøke nærmare ved å:

• gjennomføre undringssamtale med føresette og få tak i føresette si forståing av barnet sine utfordringar og deira behov og ønske om hjelp. Leiar skildrar kva dei har observert i barnehagen og undersøker om dette stemmer med korleis dei opplever barnet heime. Ved behov for vidare kartlegging, ber ein om samtykke til det.

• barnet si eiga oppleving av utfordringa og ønske om hjelp (ikkje aktuelt for dei aller yngste)

• Observer teikn på angstplager og i kva situasjonar det oppstår ved å legge merke til om barnet

• er engsteleg ved separasjon frå føresette eller andre og er klamrande på vaksne

• stadig uroar seg

• viser ubehag i sosiale situasjonar

• strevar i samspel med andre barn og vaksne, tar lite initiativ ovanfor andre barn og trekk seg tilbake sosialt

• har vanskar med å delta i felles aktivitetar i barnehagen

• har stadige «vondter»

• har angstepisodar med panikkanfall og pustevanskar 

• unngår personar, stader, aktivitetar eller situasjonar som kan gi ubehag.

Ut frå kartlegging vurderer ein kor alvorlege symptoma er. Tommelfingerregel for vurdering av angstplager er barnet si evne til å delta i forventa, aldersadekvate aktivitetar og om angstplagene påverkar fungering i barnehagen. Det er viktig å vera merksam på at barnehagebarn kan ha periodar der dei er meir forsiktige eller vegrande, utan at det er problematisk. Det er først når plagene varer over tid og syner seg i mange situasjonar at det er grunn til bekymring.

Vær merksam på at angstplager kan vera teikn på utfordringar i det psykososiale miljøet i barnehagen. Belastningar i barnet i familien som fysiske helseutfordringar, psykiske belastningar, rusavhengighet, vanskeleg økonomisk situasjon, arbeidsløyse, konfliktar mellom føresette eller vald/overgrep kan bidra til at barn får vanskar. Det er derfor viktig å ha eit heilskapleg perspektiv og vurdere vanskane i lys av familiesituasjon og psykososial kontekst. Dersom ein mistenker at åtferda heng saman med opplevde traume, skal ein ikkje starte tiltak før dette er avklart.

Om ein mistenker omsorgssvikt, vald eller overgrep skal ein sende bekymringsmelding til barnevernstenesta.

Etter kartlegging inviterer barnehagen føresette til ein ny samtale der ein oppsummerer kva ein har observert og blir einige om tiltak både i barnehagen og heime.

Tiltak ved angst​plager

Barnehagen er ikkje ein hjelpeinstans ved psykiske helseplager, men har ei viktig rolle i å fange opp utfordringar og kople på andre instansar. Ved uro for eit barn si psykiske helse eller utvikling, må barnehagen samarbeide med føresette og aktuelle hjelpetenester for å sikre at barnet får rask hjelp og nødvendige tiltak. Dersom eit barn viser teikn på psykiske vanskar bør ein sette inn tidlege tiltak. I barnehagen kan aktuelle tiltak vere:

• samtale og rettleiing til føresette ved behov

• pedagogiske tiltak for å sikre tryggheit og inkludering.

• tilrettelegging kring barnet ut frå behov, små barn med vanskar er særleg sensitive for overgangar og det er difor viktig å sikre desse.

• arbeid med forståing av ulike følelsar og korleis ein handterar følelsar i barnehagegruppa

• øve gradvis på det barnet opplever som utrygt, med stor grad av tilrettelegging.

• Drøfte med PPT. PPT kan hjelpe barnehagen i kartlegging og vurdering av tiltak, eventuelt veiledning av medarbeidarar i barnehagen. Ved behov for vurdering av spesialpedagogisk hjelp kan barnehagen i samråd med foreldre sende henvisning til PPT. Saka bør drøftast med PPT før  henvisning.

• Drøfte med andre kommunale instansar. Det kan vera vanskeleg å skilje normal utviklingsangst frå angstplager hos små barn. Ved tvil om alvorsgrad kan ein, med samtykke frå føresette, drøfte saka i etablerte ordningar for rettleiing/konsultasjon i barnehagen og be aktuelle kommunale instansar om hjelp til vurdering av vanskane og vidare tiltak.

• Vurdere oppfølging frå andre kommunale instansar. Dersom tiltak kring barnet ikkje gjev tilfredsstillande effekt, bør barnehagen drøfte med føresette om det er behov for vidare oppfølging frå helsestasjon, fysio-og ergoterapiteneste eller psykisk helseteneste i kommunen. Kommunen kan ha ulike ressursteam eller spesialteam som kan vurderast dersom tiltak i barnehagen ikkje har effekt eller ein treng bistand.​
  
  

Ved psykiske helseplager bør barnehagen drøfte med føresette om det er behov for vidare oppfølging frå helsestasjon eller psykisk helseteneste i kommunen. Ved mistanke om meir alvorlege psykiske helseplager eller utviklingsforstyrringar, er det fastlege, psykolog i kommunen eller barnevernstenesta som vurderer om det er behov for tilvising til spesialisthelsetenesta. Det er viktig at barnehagen lagar ei oppsummering av kartlegging og tiltak som er prøvd ut som sendast til fastlegen som vedlegg til tilvisinga.

Dersom PPT i sakkunnig vurdering konkluderer med at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp (§19A), skal barnehagen fatte eit enkeltvedtak som skildrar tilbodet barnet skal få (type, omfang, varigheit, kompetanse). Føresette skal alltid samtykke før barnehagen fattar vedtak om og gir spesialpedagogisk hjelp. Rettleiing til føresette skal alltid vere ein del av den spesialpedagogiske hjelpa.

I tilfelle der barnet får spesialpedagogisk hjelp, skal barnehagen evaluere tilbodet barnet får og justere ved behov. Vidare seier retningslinjene at barnehagen ein gang i året skal utarbeide ein skriftleg rapport til føresette og kommunen med oversikt over hjelpa barnet får og vurdering av barnet si utvikling.

Tiltaka i barnehagen bør evaluerast jamleg; internt i barnehagen, i dialog med føresette, og eventuelt i samarbeidsmøter med andre instansar. Evaluering skjer i tråd med kommunen sine retningslinjer, for eksempel bruk av stafettlogg i BTI-kommunar.

Sam​arbeid

Barnehagen skal samarbeide med andre instansar for å sikre at vanskane vert vurdert hjå rett teneste. Observasjonar gjort av barnehagen er ofte viktige bidrag i kartleggingsfasen hos andre instansar. Vidare kan barnehagen vera ein viktig arena for å sette i gang tiltak, ofte under rettleiing frå andre tenester med særleg kompetanse på psykisk helse.

PPT er ei sentral hjelpeteneste for barn i barnehagealder og kan bidra med råd og rettleiing. Andre aktuelle samarbeidspartar ved angstplager er helsestasjon, psykisk helseteneste, familiesenter, fysio/ergo og BUP.

Det er styrar i barnehagen som har ansvaret for samarbeid med andre tenester. Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Barnehagen bør delta i samarbeids- og ansvarsgruppemøte kring barnet og har eit ansvar for å avklare rollar saman med samarbeidspartnerane. Det er tilrådd å gjennomføre overføringsmøter i overgang mellom barnehage og skule. For barn med psykiske helseplager er det spesielt viktig at barnehage og skule samarbeider om å sikre ein god overgang.

Barn som har behov for langvarige og koordinerte tenester har ein lovfesta rett til Individuell Plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.

Medver​king og samtykke

All oppfølging av barn må baserast på samtykke frå føresette. Retten til medverknad sikrast ved at føresette får ta del i alle beslutningar som vert fatta og involverest i alt samarbeid omkring barnet. I tråd med barnekonvensjonen må oppfølginga alltid ta utgangspunkt i kva som er til beste for barnet.​

Skulen skal fange opp tidlege teikn på psykiske helseproblem som manglande trivsel, sosial tilbaketrekking, endra åtferd eller at eleven ikkje utviklar seg som forventa. I tilfelle med kjent risiko bør ein vere ekstra merksam på teikn og signal på manglande trivsel hos eleven. 

​Om ein blir bekymra for omfanget av angstplager hos ein elev, anbefalast følgande kartlegging:

• Observer teikn på angstplager og i kva situasjonar det oppstår ved å legge merke til om eleven
• stadig uroar seg
• strevar i samspel med andre elevar og trekk seg sosialt
• viser ubehag i sosiale situasjonar og har vanskar med å snakke høgt i klassen
• har stadige «vondter»
• har angstepisodar med panikkanfall og pustevanskar 
• unngår personar, stader, aktivitetar eller situasjonar som kan gi ubehag
• har høgt skulefråver
• Samtale med eleven. Sett ord på det du har observert og få tak i eleven si oppfatning av vanskane, og m han/ho ynskjer hjelp. 
• I samråd med eleven, ta opp problemstilling med føresette i skule-heim samtale så raskt som mogleg. Få fram føresette si forståing av utfordringa og deira ønske om hjelp. Be om samtykke til vidare kartlegging og drøfting.
• Kartlegg det sosiale miljøet i klassen og eventuelt forekomst av mobbing. Angstproblematikk kan bunne i vanskar i læringsmiljøet som må løysast.
• Ta opp bekymring kring enkeltelev med skuleleiing/støtteapparat eller skulen sine etablerte ordningar for rettleiing/konsultasjon. Ein kan drøfte sak med PPT eller andre støtteinstansar, etter samtykke frå eleven og føresette.

Ut frå kartlegging vurderer ein kor alvorlege symptoma er. Tommelfingerregel for vurdering av angstplager er eleven si evne til å delta i forventa, aldersadekvate aktivitetar og om angstplagene påverkar fungering i skulen. Det er viktig å vera merksam på at elevar kan ha periodar der dei er meir forsiktige eller vegrande, utan at det er problematisk. Det er først når plagene varer over tid og syner seg i mange situasjonar at det er grunn til bekymring.

Vær merksam på at angstplager kan vera teikn på utfordringar i det psykososiale miljøet i klassen. eller skulen. Angstplager kan og vera ein reaksjon på belastningar i familien som fysiske helseutfordringar, psykiske belastningar, rusavhengighet, vanskeleg økonomisk situasjon, arbeidsløyse, konfliktar mellom føresette eller vald/overgrep. Det er derfor viktig å ha eit heilskapleg perspektiv og vurdere vanskane i lys av familiesituasjon og psykososial kontekst. Om ein mistenker omsorgssvikt, vald eller overgrep skal ein sende bekymringsmelding til barnevernstenesta.

Etter kartlegging gjennomfører skulen ny samtale med elev og/eller føresette der ein oppsummerer kartlegginga og blir einige om aktuelle tiltak på skulen og heime.

​Tiltak ved angst​plager

Om ein elev viser teikn på angst i skulekvardagen bør det settast inn tidlege tiltak. Aktuelle tiltak kan vere:

• Etabler ein trygg relasjon og ha regelmessige samtalar med eleven                                                                   
• Jobb med klassemiljøet og legg til rette for trygge og gode relasjonar til medelevar
• Vektlegg klasseleiing og tryggleik i læringssituasjonane
• Grip inn dersom det blir avdekt mobbing i klassemiljøet
• Lag planar for skulekvardagen som gir eleven ei oppleving av kontroll    
• Gi god informasjon når aktivitetar ikkje følgjer det vanlege mønsteret
• Utarbeid ein plan for prøvar og evalueringar og sørg for at eleven er godt kjent med denne
• Eleven treng å bli utfordra. Å unngå situasjonar vil bare forsterke vanskane. Fokuser på at eleven skal meistre situasjonar som gjev ubehag. Saman med eleven kan du utvikle trappetrinnsplanar og støtte eleven i å gradvis nærme seg situasjonar som gjev angst. Gå gradvis fram. Det er viktig at eleven føler kontroll.
• Registrer fråvær og sett inn tiltak ved behov
• Sikre god dialog og informasjonsflyt med føresette, etter dialog med elev, og ha regelmessige skule-heim samtalar for å sikre at tiltak på skulen vert fulgt opp heime. 
• Drøft med PPT for å få bistand i vurdering av tiltak og rettleiing. Dersom kartlegginga gir mistanke om manglande utbytte av opplæring, må skulen tilvise barnet til PPT i samråd med eleven og føresette. Sak skal alltid drøftast med PPT før ein sender tilvising. Ved tilvising til PPT, legg ein ved pedagogisk rapport og oversikt over gjennomførte tiltak.

Ved lette angstplager bør ein kople på aktuelle instansar som skulehelseteneste eller psykiske helseteneste i kommunen for vidare kartlegging og vurdering. Ved behov for tilvising til BUP, må fastlege, psykolog i kommunen eller barneverntenesta stå for vidare utgreiing og tilvising, etter avtale med føresette. Det er viktig at skulen lagar ei oppsummering av kartlegging og tiltak som er prøvd ut som sendast til fastlegen som vedlegg til tilvisinga.

Dersom det er sendt tilvising til PPT og PPT i sakkunnig vurdering konkluderer med at eleven har behov for tilrettelegging, skal skulen fatta enkeltvedtak som gir eleven rett til spesialundervisning. Enkeltvedtaket skal skildre innhaldet i spesialundervisninga (varighet, omfang, organisering og kven som skal gi hjelpa). Det skal også utarbeidast ein individuell opplæringsplan (IOP) som sikrar at eleven får eit likeverdig og tilpassa opplæringstilbod. 

Tiltaka på skulen bør evaluerast jamleg; internt på skulen, i dialog med eleven og føresette, og eventuelt i samarbeidsmøter med andre instansar. Evaluering skjer i tråd med kommunen sine retningslinjer, for eksempel bruk av stafettlogg i BTI-kommunar. I tilfelle der eleven får spesialundervisning, skal skulen evaluere opplæringstilbodet og eventuelt justere IOP ved behov. Vidare seier retningslinjene at skulen ein gång i året skal utarbeide ein skritleg rapport som gjev oversikt over opplæringa eleven har fått og ein vurdering av eleven si utvikling.

Sam​arbeid

Skulen skal samarbeide med andre instansar for å sikre at vanskane vert vurdert hjå rett teneste. Observasjonar gjort på skulen er ofte viktige bidrag i kartleggingsfasen hos andre instansar. Vidare kan skulen vera ein viktig arena for å sette i gang tiltak, ofte under rettleiing frå andre tenester med særleg kompetanse på psykisk helse.

Skulen bør samarbeide med dei som gjev oppfølging og behandling. Oftast er det kommunale instansar som skulehelsetenesta eller psykisk helseteneste som behandlar angstplager. Ved meir alvorlege angstlidingar, vil det vere aktuelt å samarbeide med fastlege og BUP. Ved behandling i BUP bør skulen involverast i utgreiingsfasen og i tilbakemeldingsmøter/samarbeidsmøter kring eleven.

Skulen bør delta i samarbeids- og ansvarsgruppemøte kring eleven og har eit ansvar for å avklare rollar saman med samarbeidspartnerane. Ved fleire involverte instansar er det viktig å lage ein felles plan for oppfølginga. Det er tilrådd å gjennomføre overføringsmøter i overgang mellom klassetrinn og skulebyter. For elevar med psykiske helseplager er det spesielt at ein planlegg og sikrer alle overganger. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tenester har ein lovfesta rett til Individuell Plan (IP) og koordinator. Les meir om dette på koordinerande eining.

​Medverking og samtykke

Skulen sitt samarbeid med andre tenester må alltid baserast på samtykke frå føresette eller ungdom som har fylt 15 år. I tråd med barnekonvensjonen må barnet / ungdommen sine rettar til medverknad sikrast ved at han / ho får informasjon og får uttale seg vedrørande alle beslutningar som fattast. Les meir om korleis ivareta / ungdommen sine rettar her.

Føresette er barnets og ungdommens viktigste omsorgpersonar og har hovedansvaret for barnets oppdraging og utvikling. Føresette sin kunnskap er viktig for skulen for å støtte opp om elevens danning, læring og utvikling. Skulen har ansvar for å tilrettelegge for samarbeid med føresette. Skulen må sørge for at føresette har nødvendig informasjon, og at dei får moglegheit for påverke barnet sin skulekvardag.  ​

PPTs rolle i det psykiske helsearbeidet er å bistå skoler og barnehager i det helsefremmende og forebyggende arbeidet. PPT skal vurdere om barn i barnehagealder eller elever i grunnskolen har utfordringer når det gjelder utvikling, læring og trivsel, og gi råd dersom de trenger tilrettelegging i opplæringssituasjonen. Arbeidet er hjemlet i barnehageloven og i opplæringsloven.

PPT er ikke primær hjelpetjeneste ved angstplager, men er en viktig del av laget rundt barn og ungdom. PPT bør koples inn hvis plagene går utover opplæringssituasjonen eller fører til stort fravær. Hvis PPT oppdager at et barn eller en ungdom har angstplager, skal PPT samarbeide med barnet/ungdommen, foresatte og barnehage/skole for å sikre riktige tiltak. 

Kartlegging
Når PPT starter opp en sak, foretar de først en bred og generell kartlegging som kan inneholde

• samtale med barnet/ungdommen og foresatte
• innhenting av opplysninger fra helsestasjon
• kartlegging/observasjon av barnets/ungdommens utviklingsnivå
• kartlegging/observasjon av barnets/ungdommens språkutvikling
• innhenting av informasjon fra barnehage/skole med pedagogisk rapport
• observasjon av barnet/ungdommen i barnehage/skole
• samtale med barnehagelærer/lærer
• kartlegging av kognitiv fungering
• kartlegging av generell fungering med for eksempel CBCL/TRF eller 5-15 (nordisk skjema for utredning av barns utvikling og adferd)

Ved mistanke om angstplager anbefales det at PPT samarbeider med barnehagen eller skolen om å kartlegge følgende:

• barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte.

• tegn på angst, hvilke situasjoner symptomene oppstår i og om barnet/ungdommen unngår situasjoner/personer på grunn av angsten
• Kartlegg hvordan angstplager virker inn på opplæringssituasjonen og eventuelle lærevansker.
• Ved kjent problematikk kan relevante opplysninger hentes fra aktuelle tjenester i kommune eller spesialisthelsetjeneste.
• foresattes vurdering av barnets/ungdommens utfordringer og ønske om hjelp

Vær særlig oppmerksom på at angstsymptomer også kan være tegn på belastninger, mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelser, lærevansker eller fysisk sykdom. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens livssituasjon og familiens fungering, i kartleggingen av plagene. Ved mistanke om at barnets adferd henger sammen med opplevde traumer, skal en ikke gå i gang med tiltak for angst før dette er avklart. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten i samråd med barnet/ungdommen. 

Dersom PPT vurderer at barnet/ungdommen trenger psykisk helsehjelp, skal PPT samarbeide med barnet/ungdommen og foresatte for å sikre at barnet/ungdommen blir henvist til riktig instans. Ved lettere til moderate psykiske helseplager kan PPT sette barnet/ungdommen i kontakt med kommunale lavterskeltilbud som helsestasjon og skolehelsetjenesten, eller kommunal psykisk helsetjeneste. Ved mistanke om moderate til alvorlige depresjonsplager bør en samarbeide med fastlege om henvisning til BUP.

Tiltak

Etter kartlegging og vurdering skal en gjennomføre en oppsummering med barnet/ungdommen og foresatte, og bli enige om aktuelle tiltak. Aktuelle tiltak kan være:

• samtale med barnet/ungdommen
• veiledning til foresatte vedrørende opplæringsrelaterte spørsmål
• veiledning til barnehage/skole på individ- og systemnivå for å sikre forståelse av angst og effekt på læring, og forståelse for hva som kan være hjelpsom læreradferd i møte med barnet/ungdommen
• veiledning til barnehage/skole i metoder som for eksempel psykologisk førstehjelp og KAT-kassen
• I de tilfeller hvor loven krever det, skal det foretas en sakkyndig vurdering om barnet / ungdommen har behov for spesialpedagogisk hjelp i barnehagen eller spesialundervisning i skolen.

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Evaluering skjer sammen med barnet/ungdommen, foresatte, barnehage/skole og ev. andre instanser. PPT kan delta på samarbeidsmøter med foresatte og barnehage/skole ved behov.

Hvis PPT vurderer at barnet har behov for spesialpedagogisk hjelp eller spesialundervisning, skal barnehagen/skolen fatte enkeltvedtak og utarbeide plan for tilretteleggingen. Planene skal evalueres/justeres i samarbeidsmøter i tråd med barnets/ungdommens utfordringer og utviklingsnivå. I slike tilfeller skal barnehagen/skolen lage årsrapport hvor de vurderer barnets/elevens utbytte av tilretteleggingen, og om det fortsatt er behov for spesialpedagogisk hjelp / spesialundervisning.

Samarbeid med andre instanser
PPT skal sammen med barnehage/skole sikre barn og unges rettigheter etter barnehageloven og opplæringsloven. PPT kan veilede barnehagen/skolen når et barn eller en ungdom har behov for tilrettelegging i opplæringssituasjonen. PPT samarbeider med skolehelsetjenesten ved behov.

PPT kan samarbeide med andre instanser basert på dialog med barnet/ungdommen, og etter samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 15 år. Aktuelle instanser er helsestasjon og skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste, familiesenter, spesialpedagog, fysio- og ergoterapitjenesten, barnevernstjenesten, fastlegen og BUP. Samarbeidet innebærer deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter samt ukentlige møter på skolene, for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til behandling for angstplager
Hvis PPT oppdager lette til moderate angstplager, skal de sette barnet/ungdommen i kontakt med andre kommunale tjenester for kartlegging av vanskene og oppfølging. Avhengig av organisering i den enkelte kommune kan aktuelle tjenester være psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller familiesenter.

Ved mistanke om moderat til alvorlig angstlidelse skal PPT initiere/bidra til henvisning til BUP. Psykolog i PPT har henvisningsrett. Barnet/ungdommen skal som hovedregel kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning til BUP. Dersom PPT selv foretar kartleggingen, anbefales en somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Det er anbefalt at PPT legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er prøvd i forkant av henvisningen, og eventuell effekt av tiltakene.  

Psykisk helsearbeid for barn og unge er et lovpålagt ansvar for kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no). Ansvaret innbefatter både forebyggende arbeid, oppfølging av barn og unge med psykiske helseplager og et koordinert samarbeid mellom ulike tjenester. Ansvaret for psykisk helsearbeid kan ligge under helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, eller kommunen kan ha et tverrfaglig psykisk helseteam for barn og unge. Felles for disse tjenestene er at de har ansvar for forebygging og lavterskeltiltak ved milde-moderate psykiske helseplager hos barn og unge.

Ved angstplager hos barn og unge, bør kommunal psykisk helsetjeneste kartlegge plagene og vurdere hva som er rett tilbud for barnet/ungdommen. Tjenesten kan gi oppfølging til barn og unge med lette til moderate angstplager.

Kartlegging
Ved oppstart anbefales en bred og generell kartlegging av barnets/ungdommens plager, fungering og oppvekstforhold. Kartleggingsverktøy som kan brukes er ASEBA eller Firfotmodellen som kartlegger symptomer, utviklingshistorie, personlige egenskaper og oppvekstmiljø. Opplysninger fra aktuelle instanser kan innhentes ved behov.

Gjennom samtale kartlegger en barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette blir gjort på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.

Ved mistanke om angstplager anbefales det mer spesifikk kartlegging av

• hvordan barnet/ungdommen selv forstår vanskene, og tanker om hva som må til for å skape endring
• symptomer på angst og i hvilke situasjoner symptomene oppstår
• hvordan symptomene påvirker barnets/ungdommens fungering på ulike arenaer (barnehage/skole, hjem, fritid)
• hvilke situasjoner barnet/ungdommen unngår på grunn av angstsymptomer
• foresattes vurdering av barnets/ungdommens utfordringer og behov for hjelp

Vær særlig oppmerksom på at angstsymptomer også kan være tegn på belastninger, mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelser, lærevansker eller fysisk sykdom. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets/ungdommens livssituasjon og familiens fungering, i kartleggingen av plagene. Ved mistanke om at barnets adferd henger sammen med opplevde traumer, skal en ikke gå i gang med tiltak for angst før dette er avklart. Ved mistanke om omsorgssvikt/vold/overgrep skal bekymringsmelding sendes til barnevernstjenesten i samråd med barnet/ungdommen. 

Ut fra tilgjengelig informasjon skal en vurdere vanskenes alvorlighetsgrad og hva som er riktig hjelp for barnet/ungdommen. Tommelfingerregel for denne vurderingen er barnets/ungdommens fungering i barnehage/skole og evne til å delta i forventede, aldersadekvate aktiviteter.

Tiltak
Det skal lages en plan for tiltak i samarbeid med barnet/ungdommen og foresatte. Foresatte skal som hovedregel involveres i oppfølging av barn og unge. De kan spille en avgjørende rolle i å understøtte behandlingstiltakene, og i samråd med barnet/ungdommen er det viktig å vurdere hvordan foresatte kan inkluderes i oppfølgingen.

Aktuelle tiltak kan være

• samtaler, råd og veiledning til barnet/ungdommen, hvor fokus er å styrke selvbildet, mestring og egenomsorg
• tiltak rettet mot belastninger barnet/ungdommen opplever
• samarbeid med skole og foresatte om støtte og tilrettelegging i hverdagen
• mestringsverktøy som Psykologisk førstehjelp
• veiledning til foresatte om hva som er hjelpsom foreldreadferd når barn/ungdom har angstplager, enten individuelt eller i gruppe. COS-P foreldrekurs kan være aktuelt for yngre barn med angst.
• enkle eksponeringsøvelser (ev. under veiledning fra kommunepsykolog eller BUP) hvor barnet/ungdommen øver seg i situasjoner de helst vil unngå
• gruppetilbud til barn/ungdom dersom kommunen har slikt tilbud, eksempelvis manualbaserte programmer som «Mestringskatten», «CoolKids», «Friends», «Smart» og «Match»

Evaluering av tiltak
Målet med evalueringen er å sikre at barnet/ungdommen får hjelp som er nyttig og virksom, og at det er de riktige tjenestene som følger opp. Tiltak skal evalueres jevnlig i dialog med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med involverte instanser. Evaluering skjer i tråd med kommunens retningslinjer, eksempelvis bruk av stafettlogg i BTI-kommuner. En kan også bruke feedbackverktøy som KOR/FIT.

Etter tiltak er det ventet at en ser forskjellige tegn til bedring etter kort tid. Avhengig av organisering i kommunen bør man konsultere kommunepsykolog eller fastlege dersom bedring uteblir eller plagene forverres. 

Samarbeid med andre instanser
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år. Aktuelle samarbeidspartnere kan være barnehage/skole, helsestasjon og skolehelsetjenesten, PPT, barnevernstjenesten, fastlege, fysio/ergo og BUP. Samarbeidet innebærer kontakt med andre aktuelle tjenester, deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter for å sikre hjelpsomme tiltak og fremgang.

I kartleggingsfasen bør en samarbeide med fastlegen som har ansvar for somatisk vurdering av plagene og eventuell vurdering av behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Psykisk helsetjeneste kan samarbeide med skolen og lærer når eleven har behov for å få tilrettelagt skolehverdagen. Ved utfordringer i opplæringssituasjonen eller stort skolefravær bør PPT koples inn for veiledning og vurdering.

Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten
Ved mistanke om moderat til alvorlig angst bør en vurdere behov for henvisning til BUP. Psykolog i kommunen har henvisningsrett til BUP, men det anbefales somatisk vurdering hos fastlege før henvisning. Dersom fastlegen henviser, anbefales det at psykisk helsetjeneste legger ved en beskrivelse av kartlegging og tiltak som er utprøvd i forkant av henvisningen, og eventuell effekt av tiltakene.

Fysioterapi og ergoterapi tilbys barn og ungdom som har forskjellige utfordringer med bevegelse, motorikk, deltakelse i og utføring av daglige aktiviteter. Terapeutene jobber helsefremmende, forebyggende og behandlende, både individuelt og på gruppenivå. Tjenesten er en del av kommunens helhetlige og tverrfaglige tilbud.

Fysio- og ergoterapitjenesten er ikke primært involvert i oppfølging av angstplager, men barn/ungdom kan bli henvist for fysiske plager relatert til dette. Fysio- og ergoterapeuter kan bidra til å redusere spenninger og kroppslig stress, og tilrettelegge for og gi bevegelseserfaringer som fremmer mestring og deltakelse.

Kartlegging 
Generelt anbefales det en bred og generell kartlegging av barnets/ungdommens symptomer, funksjon og oppvekstforhold.

Ved angstproblematikk er følgende kartlegging anbefalt:

• barnets/ungdommens oppfatning av utfordringen og behov for hjelp
• barnets fungering på ulike arenaer og deltakelse i organiserte aktiviteter
• kartlegging av angstsymptomer og i hvilke situasjoner angst oppstår
• barnets respons på forskjellige sanseuttrykk (sansemodulering/sanseintegrasjon)
• kartlegge om avvik i motorisk utvikling er en primærvanske, eller om det kan være resultat av for eksempel angstproblematikk

En del av kartleggingen kan være innhenting av opplysninger fra andre instanser. Dersom kartleggingen gir mistanke om underliggende sykdom, vil det være hensiktsmessig å henvise videre til aktuelle instanser.

Ut fra tilgjengelig informasjon og kartlegging skal det legges en plan for tiltak sammen med barnet/ungdommen og foresatte.

Tiltak

• styrke barnet/ungdommen motorisk slik at de kan oppleve mestring i stedet for å unngå situasjoner
• veilede foresatte, barnehage og skole i hvordan en kan lage tilpassede gode opplegg for gym, fysisk aktivitet og andre aktiviteter slik at barnet/ungdommen kan delta og oppleve mestring

Evaluering av tiltak
Evaluering av tiltak skjer fortløpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og i samarbeidsmøter med andre instanser. BTI- kommuner kan bruke stafettlogg i evaluering.

Samarbeid med andre instanser
Fysio- og ergoterapitjenesten er en del av kommunens helhetlige, forebyggende og helsefremmende tilbud. Tjenesten samarbeider med barnehage, skole, helsesykepleier, PPT, psykisk helsetjeneste og fastlege. Instanser utenfor kommunen kan være habiliteringstjeneste, barneavdeling og BUP. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator. Fysio- og/eller ergoterapeut kan delta i samarbeidsmøter rundt barnet/ungdommen dersom dette er vurdert som formålstjenlig. Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen, og samtykke fra foresatte eller ungdom som har fylt 16 år.

Ved mistanke om angstplager anbefales det å etablere kontakt med aktuell kommunal tjeneste, som kan kartlegge barnets/ungdommens symptomer og vansker, og gjøre en vurdering av hva som er riktig hjelp. Avhengig av organisering i kommunen kan aktuelle instanser være helsestasjon og skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste, kommunepsykolog eller fastlege. Dersom det er behov for henvisning til BUP, skal barnet/ungdommen kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt. Det er som regel fastlegen eller psykolog i kommunen som sender henvisning. Ergo- og fysioterapitjenesten kan legge ved beskrivelse av sin kontakt med barnet/ungdommen, tiltak som er prøvd ut og de vurderingene tjenesten har gjort.

Koordinerende enhet (KE) skal arbeide på tvers av fagområder, nivåer og sektorer i kommunen og sikre at barn og unge får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Enheten har særlig ansvar for å sikre brukermedvirkning og innflytelse, hvor målet er å skape forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp for den enkelte. Enheten er ulikt organisert i den enkelte kommune, men jobber fortrinnsvis tett på forvaltning av helse- og omsorgstjenester.

Koordinerende enhet har god oversikt over kommunens tjenestetilbud og vil motta meldinger om behov for sosial, psykososial, medisinsk rehabilitering og habilitering. Plikten til å melde behov for individuell plan og koordinator gjelder personell i både spesialisthelsetjenesten og kommunene, herunder fastlegene. Nødvendige avklaringer og forventninger gjøres i forkant av henvendelse til kommunen. (https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator)

Kartlegging
Når den koordinerende enheten får en henvendelse, foretas en kartlegging av behovet for habilitering og rehabilitering. Ved langvarige og sammensatte behov kan det være hensiktsmessig å opprette en ansvarsgruppe og/eller en individuell plan. Koordinerende enhet har ansvar for å oppnevne koordinator i kommunen. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker/pasient/pårørende, sikre helhetlig kartlegging og fremdrift i tjenestetilbudet. Eksempler på koordinatoroppgaver i forbindelse med kartlegging kan være:

• sikre samtykke fra bruker/pasient
• sikre en helhetlig kartlegging med utgangspunkt i brukers/pasientens mål, ressurser og behov
• legge til rette for at bruker/pasient, eventuelt pårørende deltar i arbeidet
  

Tiltak

Koordinerende enhet har etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen ansvar for å legge til rette for samhandling med andre sektorer for å sikre et helhetlig tilbud. Om nødvendig kan samarbeidet formaliseres mellom sektorene gjennom avtaler som kan sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar.

Kommunene er ulikt organisert og har ulikt tjenestetilbud. Koordinerende enhet har oversikt over tjenestene i egen kommune, og har informasjonsansvar til barnet/ungdommen/pårørende, interne og eksterne samarbeidspartnere. I tillegg finnes god informasjon om tjenester på den enkelte kommunes hjemmesider.

• Koordinerende enhet mottar henvendelse i form av en konkret søknad, henvisning fra spesialist – eller kommunehelsetjenesten, eller pr. telefon fra søker/pårørende.
• Søknaden vurderes mot kriteriene for tjenesten, og det sendes ut skriftlig tilbakemelding på om tjenesten er innvilget/avslått.
• Barnet/ungdommen/pårørende kan i søknad ønske hvem som skal være koordinator. Koordinerende enhet vektlegger ønske når det oppnevnes koordinator i kommunen. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator/individuell-plan-og-koordinator/om-individuell-plan-og-koordinator-formal-og-rettigheter

• Koordinerende enhet møter barnet/ungdommen/pårørende, innhenter samtykke og gir informasjon om individuell plan, ansvarsgruppe og stegene videre i prosessen.
• Koordinerende enhet har særlig ansvar når det gjelder å ivareta familieperspektivet, og kan være bindeledd i saker hvor flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Evaluering av tiltak

• Koordinerende enhet har overordnet ansvar for individuell plan og deltar ved ansvarsgruppemøter ved behov. Ofte inviteres enheten inn ved evaluering av tjenestetilbudet.
• Tjenester og tiltak som iverksettes, evalueres jevnlig. Det er koordinator som initierer evaluering av tjenestetilbudet, men utfører av tjenesten/ansvarsgruppen er med i evalueringen.
  

Samarbeid og samtidighet med andre instanser

Ansvarsgruppemøter er en god arena for å evaluere helheten av brukers situasjon. Møtene har både en samhandlings- og evalueringsfunksjon. Ved høy grad av brukermedvirkning og fokus på mål, ressurser og behov, vil ansvarsgruppen og møtene ha en viktig funksjon som kan erstatte individuell plan.

Individuell plan (IP) er et verktøy som styrker samhandling og sikrer medvirkning og et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det er en rettighet for barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jevnfør helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Retten til individuell plan er avhengig av alder, diagnose og funksjon. Planen i seg selv utløser ikke rettigheter til tjenester i kommunen, men fungerer både som et kartleggings- og samarbeidsverktøy. IP sikrer koordinering av tjenestene. Dersom barnet/ungdommen/pårørende ønsker en IP, vil deltakerne i ansvarsgruppen jevnlig oppdatere mål/tiltak/evaluering slik at det blir synlig for alle deltakerne. https://bufdir.no/Barnevern/Fagstotte/Samarbeid_mellom_helse_og_barnevern/Tilbud_og_tjenester/Individuell_plan/

Hovedoppgaven til barnevernstjenesten er å sikre riktig hjelp til barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling. Barnevernstjenesten er ikke primær hjelpetjeneste ved psykiske plager, men mange barn og unge som mottar hjelpetiltak fra barnevernstjenesten, har eller utvikler ulike psykiske helseplager. Barnevernstjenesten skal i slike tilfeller sørge for at barnets/ungdommens vansker blir vurdert, og samarbeide med andre tjenester for å sikre at barnet/ungdommen får riktig kartlegging og tiltak, enten i kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten (link til barnevernloven § 3-2 første ledd). Psykiske plager hos barn og unge er ofte nært forbundet med påkjenninger de opplever, og det er derfor viktig at barnevernstjenesten samarbeider tett med andre instanser for å sikre helhetlige vurderinger og tiltak når slike plager oppstår.

Kartlegging
En barnevernssak starter med en melding til barnevernstjenesten. Barnevernstjenesten gjennomgår meldingen innen en uke, og vurderer om den skal følges opp med en undersøkelse. Omfanget av undersøkelsen og hvilke tiltak som er aktuelle, er avhengig av forholdene i den enkelte sak. Undersøkelsen skal ikke være mer omfattende enn nødvendig. Så raskt som mulig, og innen tre måneder, skal det konkluderes med om det er grunnlag for å sette i gang tiltak, eller om saken skal avsluttes. Dersom barnevernet konkluderer med igangsetting av tiltak, er det viktig at tiltak blir tilpasset den enkelte familien og barnets/ungdommens behov, og har et utviklingsstøttende og utviklingsfremmende perspektiv.

Barnevernstjenesten skal gjennom samtale kartlegge barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen, og at de har tilbud om å ha med seg en person de har tillit til i samtaler.

Som del av kartleggingen skal barnevernstjenesten vurdere om det er behov for kartlegging av psykiske helseplager og rus (link til pakkeforløp barnevern). Målet er å sikre at barn med psykiske plager som er i kontakt med barnevernstjenesten, får både nødvendige hjelpetiltak fra barnevernstjenesten og nødvendig helsehjelp. Vurderingen av barnets hjelpebehov må baseres på kunnskap om barnet/ungdommen sett opp mot relevante risikofaktorer og bekymringstegn. Risikofaktorer kan være på individnivå, forhold knyttet til foresatte og nær familie, eller forhold i nettverket rundt barnet/ungdommen. Barn og ungdom som lever med slike risikofaktorer, kan ofte være engstelige og ha flere symptomer på angst. Symptomene kan være vage, særlig hos yngre barn. Det er derfor viktig å vurdere et bredt spekter av faktorer når en skal vurdere barnets/ungdommens psykiske helse. Vær særlig oppmerksom på at angstplager også kan være tegn på vold, overgrep og omsorgssvikt. 

Tegn på angstplager:

• sosial tilbaketrekking og passivitet
• angst ved separasjon fra foresatte eller andre voksne
• uventet funksjonsfall sosialt eller i barnehage/skole
• stadige bekymringer og grubling
• at barnet/ungdommen gir uttrykk for at han/hun er engstelig eller stresset for ting eller situasjoner
• at barnet/ungdommen unngår en rekke situasjoner, personer eller aktiviteter
• angstepisoder med panikkanfall og pustevansker
• symptomer på kroppslige plager eller vondter
• høyt skolefravær
• vedvarende søvnproblemer
  

Ut fra tilgjengelig informasjon skal barnevernet foreta en vurdering av om barnet/ungdommen trenger videre kartlegging av psykiske helseplager og rus (link pakkeforløp). Utgangspunktet er at det skal være lav terskel for kartlegging. Barnevernet skal i tråd med barnekonvensjonen innkalle barnet og familien til avklaringsmøte der de drøfter bekymringen, drøfter hva som kan være aktuell helsehjelp, og videre samarbeid. Det er viktig å få tak i barnets/ungdommens behov og forventninger til kartlegging og oppfølging/behandling, i tillegg til foresattes perspektiv. Dersom barnevernet får nødvendig samtykke, kan barnevernstjenesten ta direkte kontakt med aktuell kommunal tjeneste. Avhengig av organisering i kommunen kan aktuell tjeneste være helsestasjon og skolehelsetjenesten, kommunepsykolog, familiesenter, psykisk helsetjeneste eller fastlege.

Tiltak

Barn som har behov for hjelp fra barnevernstjenesten, kan ha behov for både helsehjelp fra andre instanser og egne tiltak fra barnevernstjenesten. Dersom undersøkelsen avdekker særlig behov i familien, eller barnet har utviklet alvorlige adferdsvansker, tilbyr barnevernstjenesten familien oppfølging med frivillige hjelpetiltak. Ved alvorlig bekymring kan fylkesnemnda pålegge familien å ta imot hjelpetiltak.

Dersom barnevernstjenesten konkluderer med igangsetting av egne tiltak, skal det lages en tiltaksplan sammen med barnet/ungdommen og foresatte, med konkrete mål. Vanlige hjelpetiltak fra barnevernet kan være med å støtte opp om tiltakene fra andre instanser. Noen eksempler på aktuelle tiltak fra barnevernet er

• samtaler med barnet/ungdommen
• råd og veiledning til foresatte
• støttekontakt
• familieråd
• miljøarbeider i hjemmet eller besøkshjem

Evaluering av tiltak
Tiltaksplanen skal evalueres jevnlig. Hvordan, og hvem som skal være med å evaluere tiltakene, avtales med barnet og foreldrene. Barnevernstjenesten kan innkalle til samarbeidsmøter, eller få informasjon fra andre instanser på annen måte. Hensikten er å sikre jevnlig informasjonsutveksling og oppdatering. I evalueringen bør en ta stilling til

• status i kartleggingen av barnets/ungdommens psykiske helse
• tilbakemeldinger fra barnet/ungdommen og foresatte
• tilbakemeldinger fra andre instanser
• avklare om riktige hjelpetjenester er involvert
• videre ansvar og oppgavedeling

I evalueringen kan en benytte verktøy fra kommunens samhandlingsmodell, eksempelvis stafettlogg i BTI-kommuner. Ved samtidige tiltak fra flere instanser bør tiltakene beskrives i en felles plan, og en kan bruke individuell plan (IP) til dette når det er relevant.

Samarbeid med andre instanser
Barnevernstjenesten samarbeider med de instansene som til enhver tid er involvert i barnets/ungdommens og familiens situasjon, basert på samtykke (barnevernloven § 3.2).

Barnevernstjenesten har ofte ansvar for å koordinere det tverrfaglige arbeidet rundt barn eller ungdom som mottar langvarige tiltak fra barnevernstjenesten. Når flere instanser er involvert, kan individuell plan (IP) være ett av tiltakene. Barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester har en lovfestet rett til individuell plan.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Ved mer alvorlige eller akutte symptomer kan det være behov for henvisning til BUP. Barnevernstjenesten har selvstendig henvisningsrett til BUP, men hovedregelen er at barnet/ungdommen skal kartlegges/vurderes i kommunale tjenester før henvisning blir sendt til BUP. Dersom barnevernet selv henviser barnet/ungdommen, anbefales det at fastlegen foretar en somatisk vurdering før henvisning. Henvisningen bør inneholde informasjon om de kommunale tilbudene som har vært vurdert, prøvd ut, og eventuell effekt av disse. Barnevernet bør legge ved relevant informasjon fra andre kommunale instanser som vedlegg til henvisningen.

Psykisk helsevern for barn og unge skal utrede, diagnostisere og behandle moderate til alvorlige angstlidelser. Barn og ungdom som får et tilbud i BUP, får denne hjelpen i pakkeforløp som setter krav til innhold, fremdrift, brukermedvirkning og samhandling underveis i forløpet.

Kartlegging
Ved oppstart i BUP skal en foreta en basisutredning som kartlegger barnets eller ungdommens vansker og ressurser. Utredningen skal utformes i samråd med pasient og foresatte, med fokus på pasientens symptomer, funksjon og psykososiale situasjon. Ut fra funn i basisutredning skal en vurdere om det også er grunnlag for utvidet utredning av vanskene, spesielt ved sammensatte problemstillinger. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt.

Vær særlig oppmerksom på at angstsymptomer også kan være tegn på psykososiale belastninger, mangelfull omsorgssituasjon/vold/overgrep, utviklingsforstyrrelser eller lærevansker. Det er derfor viktig med et helhetlig perspektiv på barnets situasjon, belastninger og familiens fungering, i kartlegging av plagene.

Utredningen kan inneholde:

• kartlegging av barnets/ungdommens egen oppfatning av utfordringen, behov og ønske om hjelp. Det er viktig at dette gjøres på en trygg, forutsigbar og fortrolig måte for barnet/ungdommen. En kan også involvere tillitspersoner.  
• generelt screeningskjema som ASEBA, SDQ eller DAWBA
• traumekartlegging
• utviklingshistorie
• screeningskjema for angst: SCAS-C, CALIS, ADIS og BAI
• KIDDIE-SADS eller deler av intervjuet
• somatisk legeundersøkelsekognitiv vurdering på indikasjon (ved f.eks. høyt skolefravær eller lærevansker)

Utredningen skal oppsummeres, og diagnose over 6 akser/samsykelighet drøftes i tverrfaglig team med spesialist. Barnet/ungdommen og foresatte får tilbakemelding om diagnose, hvordan en forstår vanskene (kasusformulering) og anbefalte behandlingsalternativer. Det er viktig at barnet/ungdommen får tilstrekkelige opplysninger om behandlingsalternativer, og får medvirke i valg av behandlingsform. I samarbeid med pasient og foresatte utformes det en behandlingsplan. Rapport etter utredning og behandlingsplan bør sendes fastlege/henviser og samarbeidende instanser, etter samtykke.

Tiltak

Hvis kartleggingen viser at barnet er eller har vært utsatt for belastninger som kan ha bidratt til angstplagene, må en arbeide på systemnivå med foresatte og samarbeidspartnere for å redusere belastningene i barnets hverdag.

Behandlingstilbudet med best kunnskapsgrunnlag for barn og unge med moderat til alvorlig angstlidelse er psykoterapi basert på kognitiv adferdsterapi, der eksponering er en sentral ingrediens. Behandling kan gis individuelt eller i gruppe, og behandlingseffekt styrkes når foreldre har en aktiv og støttende rolle. Andre behandlingsformer kan være aktuelle der vanskene er sammensatte eller der pasienten ønsker det. Tilnærmingen må tilpasses barnets alder, og bruk av lek, metaforer og kreative uttrykksformer kan være sentrale virkemiddel ved behandling av yngre barn. 

Individrettede behandlingstilbud vil ofte inkludere elementer som

• Samtaler for å bli bedre kjent med egne reaksjoner og følelser.
• opplæring til barnet/ungdommen og foresatte om angst. Det er viktig at foresatte får informasjon om hvordan de kan støtte barnet/ungdommen i å mestre angsten.
• redusere unngåelsesadferd: Å unngå situasjoner som gir angst er en av de viktigste opprettholdende faktorer ved angstlidelse. Det å gradvis utsette seg for følelser og situasjoner som gjør barnet/ungdommen engstelig, er derfor en sentral del av behandlingen. Det er avgjørende at barnet/ungdommen selv er med på å planlegge eksponeringsøvelser, slik at disse skreddersys til aktuelle utfordringer. Gjennom gradvis eksponering vil barnet/ungdommen erfare at de klarer å være i den angstprovoserende situasjonen, og at de mestrer angsten.
• kognitiv restrukturering og skifte av oppmerksomhetsfokus: En viktig del av behandlingen er å lære barn og ungdom en mer hensiktsmessig og realistisk tenkning rundt det de har angst for.
• sosial ferdighetstrening, er særlig aktuelt ved sosial angst

Det finnes også gruppebaserte behandlingsprogrammer for angst, som f.eks Friends eller CHILLED. Elementer i gruppebaserte behandlingsprogrammer vil være de samme som i individrettede. Behandling for tvangslidelser er organisert i egne OCD-team i spesialisthelsetjenesten, som gir sitt tilbud i form av et særskilt pakkeforløp for OCD.

Medikamentell behandling kan vurderes ved behov, og særlig dersom psykoterapi alene ikke gir effekt.

Effekt av behandling
Målet med evalueringen er å sikre at barnet / ungdommen får hjelp som er nyttig, og som virker, og at de riktige tjenestene følger opp. Effekt skal evalueres løpende i samtaler med barnet/ungdommen og foresatte, og også jevnlig i tverrfaglig team. Den første evalueringen skal skje etter 6 ukers behandling, og deretter med 12 ukers intervaller. Ved manglende effekt av behandling skal en vurdere endring av tilnærming eller avslutning.

Samarbeid og samtidighet
Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på dialog med barnet/ungdommen og samtykke fra barnet/ungdommen og/eller foresatte. Aktuelle samarbeidspartnere er særlig barnehage/skole, helsesykepleier, fastlege, fysio/ergo og psykisk helsetjeneste i kommunen. Samarbeidet innebærer kontakt i forbindelse med henvisning og utredning, og deltakelse i samarbeids-/ansvarsgruppe- og tilbakemeldingsmøter for å sikre hjelpsomme tiltak, fremgang og gode overganger. Barn og ungdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett på individuell plan og koordinator.

Dersom eksponering og adferdseksperimenter skal skje i barnehage/skole, bør det være tett samarbeid om plan for eksponering, og det bør tilbys veiledning til den som gjennomfører eksponeringen.

Dersom angsten fører til funksjonsfall og høyt fravær, må det samarbeides om tilrettelegging i en periode. Tilretteleggingen må skje i samsvar med behandlingsplan.

Avslutning
Ved avslutning i BUP skal epikrise sendes til fastlege/henviser med tydelig beskrivelse av barnets/ungdommens/familiens behov. Før avslutning skal BUP sikre at relevant informasjon formidles til aktuelle samarbeidsinstanser. Ved medikamentell behandling skal medikamentnotat legges ved i epikrise for oppfølging hos fastlege.​