Behandling

Rehabilitering - Kognitive følgevirkninger ved ervervet hjerneskade

Primærrehabilitering ved kognitiv svikt er et rehabiliteringstilbud rettet mot pasienter i arbeidsfør alder, ofte relativt kort tid etter brått oppstått hjerneskade. Hjerneskaden kan være følge av hjerneslag, hjertestans, hjernehinneblødning, traumatisk hjerneskade, løsemiddelskader, hjernetumor og lignende. Det må være påvist organisk skade ved bildediagnostikk (CT/MR), eventuelt supplert med funn fra nevropsykologisk undersøkelse.

Hjerneskade hos barn og unge - Les mer på helsenorge.no

Hjerneskade hos vaksne - Les mer på helsenorge.no

Vi tilbyr rehabilitering til pasienter i arbeidsfør alder med kognitive følger etter hjerneskade.

Med kognitive funksjoner mener vi de bevisste og ubevisste mentale prosessene som gjør at hjernen vår kan ta imot, bearbeide og respondere på informasjon og stimuli som kommer både innen- og utenfra.

Det kan for eksempel dreie seg om mental effektivitet, oppmerksomhet, læring, hukommelse, språk, kommunikasjon, sosial tenkning, tolkning av visuell informasjon, abstrakt tenkning, planlegging, problemløsning og beslutningstaking. Ulike sider ved kognisjon kan påvirkes av skade og sykdom som rammer hjernen.

Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering reguleres av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. I forskriften defineres habilitering og rehabilitering på følgende måte:

«Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål. Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak. Formålet er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet.»

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator §3

Henvisning og vurdering

Akuttsykehus, fastlege eller spesialist kan henvise deg til rehabilitering. Henvisningen skal inneholde beskrivelser av områdene i sjekklisten under.

Pasientens navn, fødselsnummer, korrekt adresse og telefonnummer, eventuelt navn på foresatte.
Henvisers navn, adresse og telefonnummer.
Pasientens diagnose og beskrivelse av hvordan plagene påvirker daglig funksjon knyttet til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt).
Andre forhold som kan påvirke rehabiliteringsevnen (komorbiditet, inkludert psykiske lidelser og rusmiddelproblemer).
Oppdatert oversikt over legemidler i bruk vedlegges.
Opplysninger om trygd- og arbeidsstatus.
Vurder hvorvidt pasienten har behov for tolk.
Hvis aktuelt, gi opplysninger om smittestatus som krever isolasjon på sykehus (for eksempel MRSA, ESBL, VRE).
Angi problemstillingen med bakgrunn for henvisningen så konkret som mulig. Hva er pasientens konkrete mål/motivasjon for rehabiliteringen?
Opptrening/rehabilitering er for uspesifikt.
Hvilke tiltak er prøvd ut lokalt i 1. linjetjenesten?
- Hvilken effekt hadde tiltakene?
- Hvilken egenaktivitet/egentrening gjør pasienten i det daglige?
Har pasienten en individuell plan?
Er pasienten vurdert av spesialist? I så fall, legg ved epikrisen.
Har pasienten tidligere mottatt rehabiliteringsopphold/poliklinikk/dagtilbud i spesialisthelsetjenesten (offentlig/privat) for samme tilstand/diagnose?
- Dersom ja, hvilke tilbud?
Hva har lokale oppfølgingstiltak bestått av i etterkant av rehabiliteringsoppholdet?
Hva har tilkommet av nye funksjonstap etter eventuelt rehabiliteringsopphold i spesialisthelsetjenesten og/eller lokale oppfølgingstiltak?

Legg ved epikrise fra siste opphold.

Utredning

Vi ønsker at du tar med deg

individuell plan eller individuell opplæringsplan dersom du har dette
oppdatert medisinliste (legemiddelliste)
ortopediske hjelpemidler dersom du har det
treningstøy og eventuelt badetøy dersom sykehuset benytter basseng

Vi trenger informasjon om

du har behov for spesialkost
du har behov for tolk
du har behov for spesielle hjelpemidler, som for eksempel spesialmadrass eller dusjstol

Tenk gjennom målene du har for oppholdet

Dine mål for oppholdet er viktig og har fokus for din rehabilitering. Når du møter fagpersonene, så har de lest henvisningen din og de har da noen opplysninger om hva som er viktig for deg, og eventuelt hvilke mål du har. Dette danner grunnlaget om hva som kan være relevante temaer og mål for oppholdet ditt.

Du utarbeider dine mål i samarbeid med ditt tverrfaglige team i første fase av rehabiliteringen. Det kan også være aktuelt å involvere dine pårørende i arbeidet.
Hvis det er vanskelig å formulere mål, vil vi hjelpe deg med å konkretisere dem mer for deg. Som en hjelp i å skape presise målsetninger benytter vi ofte akronymet SMART som en huskehjelp til å passe på at målet blir så presist som mulig.

S - spesifikt
M - målbart
A - akseptert eller aktivitetsrettet
R - realistisk og
T - tidsavgrenset

En viktig motivasjonsfaktor for måloppnåelse er at du selv har tro på at det er mulig å nå målet og at du er motivet for å oppnå målene. Det tverrfaglige teamet ditt vil så langt som mulig bistå i å engasjere deg og legge til rette for at måloppnåelse skal bli mulig.

Viktige ting å ta hensyn til i formuleringen av mål kan være:

Personlige faktorer som personlighet, interesser, mestringsevne, alder, skole-/yrkessituasjon osv.
Symptombildet, som tar hensyn til utfall, symptomer og endringer etter aktuelle skade/sykdom.
Tidsaspektet, for eksempel hvor du befinner seg i rehabiliteringsforløpet. Tidlig i forløpet kan endringer skje raskt og det kan være nødvendig å endre målene hyppigere.

Det vil bli avholdt jevnlige målmøter mellom deg, dine pårørende og det tverrfaglige teamet ditt når det er aktuelt i løpet av oppholdet.

Behandling

Varighet

Tentativ dato for utskrivelse blir bestemt tidlig i oppholdet. Varighet av rehabiliteringen tilpasses den enkeltes behov. Det kan være behov for å justere utskrivelsesdato i løpet av oppholdet. Pasienter som innlegges til primærrehabilitering etter skade eller sykdom, har lengre opphold enn pasienter som innlegges til vurderings- og oppfølgingsopphold.

Ved innleggelse vil du

få samtale med og undersøkelse av sykepleier og lege
bli skrevet inn i journalsystemet
få informasjon om det tverrfaglige teamet
få gjennomgang av praktiske rutiner i avdelingen som måltider, brannrutiner og annet
og dine pårørende få tilpasset informasjon og omvisning i avdelingen og andre arealer på sykehuset

Eventuelle pårørende oppfordres til å være med på innleggelsesdagen.

For å kunne gi et rehabiliteringstilbud som er individualisert og rettet mot dine behov og mål, gjennomføres det en kartlegging. Det innebærer samtaler, tester og observasjoner.

Kartleggingen og rehabiliteringen kan rette seg mot disse områdene:

bevissthetsnivå
smerte
språk og kommunikasjon
medisinske forhold
motorisk funksjon
kognitiv funksjon
ernæring
sosiale og miljømessige faktorer
arbeid, utdannelse og deltakelse

Rehabiliteringsprosessen er basert på mål du setter for deg selv sammen med det tverrfaglige rehabiliteringsteamet. Et tverrfaglig team ledet av behandlingsansvarlige lege samarbeider med deg og dine pårørende i rehabiliteringsprosessen. En teamkoordinator koordinerer rehabiliteringen, og sikrer samhandling internt i sykehuset og med eventuelle eksterne samarbeidspartnere.

Har du behov for, og ønsker selv, en individuell plan (IP) og/eller koordinator etablerer vi kontakt med koordinerende enhet og koordinator i din hjemkommune.

Har du behov for oppfølging fra kommunale helsetjenester oppretter vi tidlig kontakt med hjemkommunen din og eventuelt inviterer til dialogmøte for å sikre deg en god overføring til hjemmet. Du får en individuelt tilpasset timeplan med terapitimer og aktiviteter/avtaler hver uke.

Sammen med deg definerer vi rehabiliteringsmål, som dokumenteres i en målplan. Det arrangeres målmøter for å sikre fremgang i rehabiliteringsprosessen. Pårørende kan delta på møter dersom du ønsker det.

Rehabiliteringen baserer seg på kunnskapsbasert praksis. Det vil si at rehabiliteringen tar utgangspunkt i oppdatert forskning, erfaring hos rehabiliteringsteamet og dine egne og andre pasienters erfaringer.

Sentrale mål for rehabiliteringen er at du

tilegner deg kunnskap om skaden og dens følgevirkninger, forebygging av komplikasjoner og mulige senskader
oppnår størst mulig grad av selvstendighet i daglige aktiviteter
ivaretar ernæringsbehov, huden, blære og tarmfunksjon
mottar veiledning/rådgivning om behandling og trening, på kort og lang sikt
mestrer din nye livssituasjon

Helhetlig rehabilitering forutsetter en tverrfaglig tilnærming der en rekke ulike fagpersoner bidrar til å belyse og bedre din livssituasjon.

Et tverrfaglig team kan bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, sykepleier, helsefagarbeider, psykolog, teamkoordinator og logoped/pedagog.

Helhetlig rehabilitering er opptatt av din totale livssituasjon, og hvordan fysiske og kognitive følger av sykdom eller skade påvirker din livskvalitet og rollene du har i livet.

Din egeninnsats i rehabiliteringen er svært viktig. Under oppholdet trener du på alle daglige gjøremål. Du trener på å gjenvinne funksjoner i dagliglivets aktiviteter. Treningen begynner med en gang, og foregår fra du våkner om morgenen til du legger deg om kvelden. Timeplanen gjenspeiler målplanen din, og synliggjør betydningen av balanse mellom aktivitet og hvile.

I starten vil vi sammen finne ut hva du bør prioritere. Dine egne mål og resultatene fra kartleggingen vil være førende for videre tiltak og rehabilitering under oppholdet.

Rehabiliteringen foregår individuelt og i grupper. Dagene blir individuelt tilpasset din kapasitet og dine behov.

Forberedelse til hjemreise

Det tverrfaglige teamet samarbeider med oppfølgende instans i din hjemkommune. Når det er medisinsk forsvarlig, oppfordres du til å reise hjem på permisjon, slik at du kan prøve ut rehabiliteringstiltakene i ditt hjemmemiljø. Den videre rehabiliteringsprosessen tilpasses ut fra erfaringene du gjør deg hjemme.

I løpet av oppholdet forberedes utskriving og oppfølging. Dette innebærer blant annet:

Møte med pårørende.
Samarbeidsmøte med oppfølgende instans ved behov. Vi benytter også tele- og videokommunikasjon.
Eventuelle tilpasninger i hjemmet i samarbeid med hjemkommune.
Videre rehabilitering i annen institusjon eller kommunal oppfølging avklares.
Utskrivningsmøte med lege og andre sentrale personer i det tverrfaglige teamet.

Under oppholdet og før du reiser hjem kan det bli forandringer med hensyn til hvilke medisiner du skal bruke. Før utreise vil du få en oppdatert legemiddelliste og informasjon fra legen ved avdelingen om hvilke medisiner du skal bruke. Eventuelle resepter sendes elektronisk til apotek.

Tjenesten «Mine resepter» på helsenorge.no gir deg som har fått e-resepter oversikt over

dine aktive resepter
legemidler du har fått utlevert på apotek
antall utleveringer som er gjort

Før hjemreise bør du ha oversikt over

om dine nye medisiner påvirker evnen til å kjøre bil eller arbeide med farlig utstyr
hvem du skal kontakte dersom du har spørsmål om behandlingen
om du skal ha noen oppfølging av helsetjenesten etter utskrivelsen

Oppfølging

Etter utskrivelse blir du fulgt opp av fastlegen din og eventuelt annet helsepersonell i kommunen. Epikrise sendes fastlege og tverrfaglig rapport sendes med ditt samtykke til aktuelle oppfølgende instanser.

Ved behov vil vi komme med anbefaling om videre utredninger/henvisninger og videre behandlings- eller rehabiliteringstiltak.

I noen tilfeller kan det også være aktuelt med behandling og/eller oppfølging av tiltak via poliklinikken eller andre rehabiliteringsopphold ved sykehuset.

Rehabilitering i kommuner og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Det er ulike rehabiliteringstilbud og tjenester i kommunene. Koordinerende enhet eller tjenestekontoret i din kommune kan gi deg informasjon om dette. Vi kan hjelpe deg i å komme i kontakt med aktuelle lokale tjenester.

På helsenorge.no kan du finne generell informasjon om kommunale hjelpetilbud

Det finnes også rehabiliteringstilbud ved private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med de regionale helseforetakene. Du kan finne mer informasjon om det på nettsidene til de regionale koordinerende enhetene i landet eller ringe den nasjonale ReHabiliteringstelefonen 800 300 61.

Du kan også søke på rehabiliteringstilbud på tjenesten Velg behandlingssted på helsenorge.no

Rehabilitering - Kognitive følgevirkninger ved ervervet hjerneskade

Informasjon fra Helsenorge

Definisjon av rehabilitering

Henvisning og vurdering

Henvisningsrutiner for helsepersonell

Utredning

Utredning Vis mer

Vi ønsker at du tar med deg

Vi trenger informasjon om

Tenk gjennom målene du har for oppholdet

Formulere mål

Viktige ting å ta hensyn til i formuleringen av mål kan være:

Målmøter

Behandling

Behandling Vis mer

Varighet

Ved innleggelse vil du

Kartlegging

Målstyrt rehabiliteringsprosess

Sentrale mål for rehabiliteringen er at du

Tverrfaglig helhetlig rehabilitering

Egeninnsats og trening i daglige gjøremål

Forberedelse til hjemreise

Medisiner og «Mine resepter»

Tjenesten «Mine resepter» på helsenorge.no gir deg som har fått e-resepter oversikt over

Før hjemreise bør du ha oversikt over

Oppfølging

Oppfølging Vis mer

Rehabilitering i kommuner og ved private rehabiliteringsinstitusjoner

Kommuner

Private rehabiliteringsinstitusjoner