logo Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten
  • Pasientinformasjon i fellesinnhold
    Denne informasjonen er generell og erstatter ikke kontakt med, eller undersøkelse og behandling hos, autorisert helsepersonell. For informasjon om behandling på ditt sykehus, må du oppsøke sykehusets nettsider.

Diagnose

Kjønnsinkongruens

Kjønnsinkongruens hos unge og voksne er en tilstand hvor du opplever uoverensstemmelse mellom kjønnsidentitet og fødselskjønn. Diagnosen kan ikke stilles før starten av puberteten. Kjønnsinkongruens kan oppstå i småbarnsalder, under eller etter puberteten og i voksen alder.
Kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder karakteriseres av en markert og vedvarende inkongruens (uoverensstemmelse) mellom eget opplevde kjønn og fødselskjønn, noe som ofte fører til et ønske om et "skifte" for å leve og bli akseptert som en person av det opplevde kjønn, ved hjelp av hormonbehandling, kirurgi eller annen helsehjelp.

Henvisning og vurdering

Om henvisning og vurdering av behandlingstrengende kjønnsinkongruens

Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) er delt mellom Barne- og ungdomsklinikken og Nevroklinikken i Oslo universitetssykehus. 

Alle pasienter under 18 år ivaretas i «Teamet for kjønnsidentitetsutredninger av barn og unge» (KID-Teamet) på Barne- og ungdomsklinikken, under Avdeling for barn og unges psykiske helse på sykehus. Etter fylte 18 år følges pasientene på Avdeling for kjønnsidentitetsutredning av voksne på Nevroklinikken i Oslo universitetssykehus. 

NBTK tilbyr tverrfaglig, høyspesialisert utredning og medisinsk behandling av pasienter med kjønnsinkongruens, som oppfyller kriteriene til ICD-10 diagnosene Z76.80 (Kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder) og Z76.81 (Kjønnsinkongruens i barndom) med alvorlig kjønnsdysfori og hvor endokrinologisk og kirurgisk kjønnsbekreftende tiltak vurderes å være aktuelt. 

Pasienter under 23 år

Regionale sentre for barn og unge

Helse Nord

Regionalt senter for kjønnsinkongruens (RSKi) - Universitetssykehuset Nord-Norge HF (unn.no)

Helse Midt

Regionalt senter for kjønnsinkongruens Midt - St. Olavs hospital HF (stolav.no)

Helse Vest

Regionalt senter for kjønnsinkongruens - Helse Bergen HF (helse-bergen.no)

Helse Sør-Øst

Sykehuset i Vestfold

Regionalt senter for kjønnsinkongruens - Sykehuset i Vestfold HF (siv.no)

AHUS

Regionalt senter for kjønnsinkongruens barn og unge - Akershus universitetssykehus HF (ahus.no)  

Oslopasienter med  symptomer på kjønnsinkongruens skal fra 01.06.24 henvises direkte til et regionalt senter for kjønnsinkongruens:  

1) Diakonhjemmet og Lovisenberg sektor:  Regionalt senter Sykehuset i Vestfold

2) AHUS og OUS sektor: Regionalt senter AHUS  

 Pasienter kan også henvises andre regionale sentre i tråd med retten til valg av behandlingssted.   

Ved samtidige symptomer på moderat til alvorlig psykisk lidelse og/eller rus- og avhengighetslidelse, bør det sendes parallellhenvisning til psykisk helsevern eller TSB.

En pasient under 23 år (ved RSKI Helse Vest foreløpig 18 år), med kjønnsinkongruens, henvises av fastlegen til regionalt senter i sin helseregion. Regionalt senter koordinerer pasientens behov for lokal psykososial støtte, psykiatrisk oppfølging og behandling, samt tilbyr egne samtaler for utforsking av kjønnsidentitet, pårørendesamtaler, gruppesamtaler og hjelpemidler. Henvisning til NBTK for konsultasjon, vurdering og utredning med tanke på eventuell medisinsk behandling sendes fra regionale sentre. 

Det skal gjennomføres en basisutredning før barn, ungdom og unge voksne vurderes henvist til NBTK fra regionale sentre. Etter at regionale sentre har gjennomført en kartlegging og vurdering av pasientens psykososiale situasjon og funksjonsnivå, samt en grundig utforskning av kjønnsidentitet og seksualitet henviser regionale sentre på indikasjon til Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens. NBTK har egne etablerte henvisningskriterier i henhold til forskrift- og veileder for nasjonale behandlingstjenester i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter over 23 år

Ved mistanke om behandlingstrengende kjønnsinkongruens skal fastlegen henvise deg til lokalt distriktspsykiatrisk senter (DPS), eller til privatpraktiserende avtalespesialist. Der skal det gjennomføres en kartlegging og vurdering av pasientens psykososiale situasjon og funksjonsnivå.

Erfaringsmessig ser vi at du er tjent med psykoterapeutisk- og/ eller støttebehandling parallelt med utredning- og behandling ved AKV/NBTK.

Du som henvises til  AKV skal ha en behandlingskontakt på DPS lokalt som kan samarbeide med NBTK AKV ved inntak og under utredningen.

AKV har egne etablerte henvisningskriterier i henhold til forskrift- og veileder for nasjonale behandlingstjenester i spesialisthelsetjenesten.

Alle henvisninger til AKV/NBTK skal sendes via henvisningsmottaket på Oslo universitetssykehus

For voksne pasienter over 23 år er det per i dag kun Helse Sør-Øst som har etablert et tilbud: 

Fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning.     

Informasjon om NBTK for henvisere, fastleger og media

Følgende skal kartlegges og vurderes:      

  1. anamnese- inkludert opplysninger omkring pasientens somatisk status (+ BMI)
  2. kjønnsidentitetsutvikling
  3. primærpsykiatrisk utredning og
  4. personlighetsevaluering (for eksempel ved bruk av semi-strukturerte instrumenter som MINI og SCID-II)
  5. utredning i forhold til autismespektertilstander (for eksempel Asperger) ved klinisk mistanke
  6. utredning av kognitiv funksjon om aktuelt
  7. rus-screening der det er mistanke om pågående rusmisbruk.

Utredning

Nasjonal behandlingstjeneste for barn og unge

NBTK består av spesialutdannede psykologer, leger ,sykepleiere og sekretærer. Utredningen består av samtaler, semi-strukturerte intervjuer og selvutfyllingsskjemaer.

For å kunne diagnostisere kjønnsidentitetsopplevelsen må den ha vedvart over tid og ikke være symptom på alvorlig psykisk sykdom. Diagnostikken hviler på din kjønnsidentitetshistorie, drivkraften bak ønsket om behandling og hvordan denne kan forstås.

Under utredningsfasen forventes det at du lever i tråd med ditt opplevde kjønn og endrer sosial rolle i alle livssammenhenger, det som kalles virkelighetserfaring (VE). Dette for å kunne vurdere om det er det riktige for deg, før oppstart på delvis irreversibel hormonell- og irreversibel kirurgisk kjønnsbekreftende behandling.

Vanligvis vurderes 1 år som tilstrekkelig utredningstid, dersom du har omfattende psykososiale eller kroppslige utfordringer, vil dette kunne ha innvirkning på utredningens lengde.

Oppstart av hormonell/kirurgisk behandling på feil indikasjon kan få alvorlige irreversible konsekvenser.  

Spørsmål og svar om utredning og behandling

Hva er en nasjonal behandlingstjeneste?

Helsemyndighetene har bestemt at små pasientgrupper, som har behov for høyspesialiserte – og tverrfaglige tjenester, skal ha tilbud om sentraliserte behandlingstilbud.

Hvorfor finnes det en nasjonal behandlingstjeneste? 

For å sikre god kvalitet på utrednings- og behandlingstilbudet. Det kan være vanskelig å tilby gode tjenester dersom det er få pasienter på hvert behandlingssted. 
For å sikre likeverdig tilgang på gjeldende behandling
Kostnadseffektivitet
Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens sin hovedoppgave er å utrede psykiatrisk-, endokrinologisk- og kirurgisk behandlingspotensiale hos personer kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder 

Hva forventes det av meg som pasient?

  • Du må forberede deg på å reise til Oslo flere ganger i løpet av utrednings- og behandlingsforløpet.  
  • Du må møte til timene ved NBTK som avtalt- og gi beskjed i god tid dersom du må endre time. Du vil belastes med dobbel egenandel dersom du ikke gir beskjed dagen før.

Får jeg dekket reisen?

Du må selv kontakte pasientreiser for avtale om hva slags transport og overnattingstilbud du har krav på. Reisene dine – og eventuelle overnattinger dekkes etter gjeldende regler. Du må be om bekreftelse på oppmøte som kan leveres til skole eller arbeidsgiver.

Hva koster behandlingen?

Utredningen og behandlingen er gratis, men du må betale en egenandel på polikliniske timer og dagbehandling. Når du har nådd egenandelsgrensen betaler du ikke egenandel resten av inneværende år. Operasjoner som medfører at du må legges inn i sengepost er gratis.

Hvem kommer jeg til å møte?

På Avdeling for kjønnsidentitetsutredning av voksne jobber vi tverrfaglig. Det vil si at de ulike behandlerne har forskjellig faglig bakgrunn og ulike arbeidsoppgaver. Det kan for eksempel være spesialutdannede sykepleiere, psykologer og leger. Vi har samarbeidsmøter og drøfter pasientsaker sammen. Vi setter diagnose og kartlegger videre behandling anbefales etter at vi har kommet til en enighet i teamet. Du kommer derfor til å treffe ulike behandlerne under hele utrednings- og behandlingsforløpet.

Hva er kriteriene for diagnosen kjønnsinkongruens (Z -76.80 (ICD-10)) i ungdom- og voksen alder?

«..karakteriseres av en markert og vedvarende inkongruens mellom et individs opplevde kjønn og tildelte kjønn, som ofte leder til et ønske om «skifte», for å leve og bli akseptert som en person av det opplevde kjønn, ved hjelp av hormonbehandling, kirurgi eller annen helsehjelp for å få kroppen til å samsvare, så mye som ønskelig, og i den utstrekning det er mulig, med det opplevde kjønn. 

Diagnostiske retningslinjer:
  • Diagnosen kan ikke stilles før puberteten. 
  • Diagnosen kan ikke stilles på bakgrunn av oppførsel eller preferanser utenfor normen for det tildelte kjønn alene.»

Kan jeg bli avvist under utredningen?

Hvis vi vurderer at du ikke oppfyller diagnosekriteriene for kjønnsinkongruens, eller av ulike grunner vurderes ikke å kunne behandles hormonelt og/ eller kirurgisk, vil du få tilbakemelding på dette, så tidlig som mulig i utredningsprosessen. Dette kan for eksempel være på grunn av psykisk eller fysisk sykdom eller overvekt.

Vi etterstreber å ha en åpen dialog med alle som kommer til oss, med deres lokale behandlere og pårørende. I noen tilfeller må utredningen av ulike årsaker avsluttes, enten før oppstart av utredningen eller underveis. Dette kan for eksempel skyldes (for eksempel psykososial ustabilitet, lavt funksjonsnivå, rusbruk eller  problemer med å komme i gang med VE.Når dette er tilfellet vil vi i samarbeid med din lokale behandler/ fastlege finne frem til et egnet tilbud om oppfølging lokalt.

Noen velger selv å avslutte utredningen av ulike årsaker og det er selvsagt helt i orden. For eksempel kan noen komme frem til at de likevel er tilfreds med å leve i sitt fødselskjønn, uten behandling. Dersom pasientforholdet dit avsluttes, av oss, eller du selv ønsker å avslutte kan du bli henvist på nytt når du har blitt friskere, har oppnådd bedre daglig fungering, vekt ned- eller oppgang og/eller føler deg klar for å fortsette utredningen.

Hvorfor er det viktig å være psykososialt stabilt fungerende?

Hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling er en krevende prosess, både psykisk og fysisk. Derfor forventes det at du har en stabil psykososial fungering ved oppstart på utredningen ved NBTK. Stemningsstabilitet og frustrasjonstoleranse er svært viktig. Erfaringsmessig ser vi at pasienter opplever uønskede psykiske og følelsesmessige reaksjoner under oppstart på hormoner. Dette kan for eksempel være  depresjon eller stemningslabilitet. 

Postoperative reaksjoner som depresjon eller angst forekommer også hos en del pasienter. Dette kan få konsekvenser for det endelige operasjonsresultatet og langtidsprognosen. 

Hormoner og kirurgi vil hjelpe deg med tanke på kjønns-/kroppsdysforien, men symptomer på depresjon, angst osv må behandles psykoterapeutisk, og noen ganger med medisiner. 

For å komme seg greit gjennom en kjønnskonverteringsprosess er det viktig å ha gode rammer rundt seg, som familie, venner og daglig organisert aktivitet. Det er også viktig å ha noe som opptar deg slik at ikke alt i livet ditt dreier seg om utrednings- og behandlingsprosessen - det kommer en dag da du er ferdigbehandlet. For å unngå en opplevelse av tomhet i etterkant av en langvarig kjønnskonverteringsprosess, er det viktig å ha konkrete mål for nærmeste fremtid.

Hva er virkelighetserfaring (VE) og hvordan går jeg frem for å starte den?

VE er en psykososial prosess som innebærer at du lever i ditt opplevde- eller psykologiske kjønn. Vi forutsetter at du, når du er klar for det, lever i ønsket sosial rolle i alle livssammenhenger. 

Det finnes ingen universell «oppskrift» på hvordan man går frem. Du må prøve deg frem. Noen ber familie og venner om råd. Andre oppsøker stylister, ser i magasiner, på nettet og observerer andre med tanke på klesstil og fakter. 
Du må selv finne ut hva slags uttrykk som passer for deg, men et av målene med VE er at andre ser eller leser deg slik du ønsker.

Hvorfor må jeg gjennom VE?

Det er nødvendig å leve i sitt psykologiske kjønn i alle livssammenhenger for å se om dette fungerer for den enkelte, før man setter i gang med en delvis irreversibel hormonell behandling og – senere en irreversibel kirurgisk behandling.
Prosessen slutter ikke når du er ferdigbehandlet ved NBTK, men fortsetter på mange måter livet ut.  Omstilling etter kjønnskonverteringen er en så omfattende prosess at det må vurderes om dette er noe du vil mestre også på lang sikt. VE vil bidra til at du får undersøkt hvordan du evner å tilpasse deg ny sosial kjønnsrolle, og om du opplever det som naturlig og riktig.

Når og hvordan endrer jeg navn og juridisk kjønn?

Det er opp til deg når du ønsker å gjøre dette, men det kan være til god hjelp i perioden du skal tilpasse deg å leve i endret sosial kjønnsrolle. Du kan selv gå inn på «Altinn» og søke om å endre navn og juridisk kjønn. Du vil finne beskrivelse av hvordan du skal gå frem på deres nettsider.

Ditt nye navn og personnummer vil endres automatisk i alle offentlige registre.  Førerkort, pass og liknende må du sørge for å endre selv.

Hvilke hjelpemidler har jeg krav på? 

Hvis du oppfyller kriteriene for kjønnsinkongruens, har du rettigheter med tanke på behandlingshjelpemidler. 

  • Logoped (etter vurdering av lege, fastlegen henviser til lokal PPT)
  • Kompresjonsvest (indikasjon; Z-76.89, uspesifisert kjønnsinkongruens)
  • Penisprotese («packer»)
  • Penisprotese (seksualhjelpemidler)
  • NBTK sine leger vil hjelpe deg, i samarbeid med din fastlege, med å søke om de behandlingshjelpemidlene du har behov for.

Hva kan jeg forvente av hormonbehandlingen?

Det er ventetid for å få en førstegangssamtale med endokrinolog («hormonlege»). Det må søkes inn til Helfo. Her tar det ca. 2 måneder før du får innvilget «blå resept». Du må ta blodprøver og eventuelt få injeksjoner.

Hvorfor må jeg stå minst et år på hormoner før jeg kan henvises til kirurgi?

Hormonbehandlingen påvirker både kroppen og følelseslivet. Noen beskriver det som «å gå gjennom puberteten på nytt». Det kan for noen personer ta noen måneder å stabiliseres under hormonbehandlingen. Psykososial stabilitet under den hormonelle behandlingen øker sjansene for at du vil komme deg gjennom den krevende kirurgiske behandlingen på en god måte, uten å bli psykisk ustabil. Kroppslige endringer under hormonbehandlingen kan påvirke muligheter og valg av kirurgisk metode (for eksempel fjerning av bryst og genitalkonstruksjon). 

Jeg ønsker barn med mine gener - hva er mulighetene?

Forskning har vist at behandling med testosteron i liten grad vil påvirke din fertilitet.

Kirurgisk behandling - hva består tilbudet av? 

  • Fjerning av bryst
  • Fjerning av eggstokker og livmor. Dette er irreversibel kirurgi som vil frata deg muligheten til å bli gravid og føde barn
  • Konstruksjon av penis

Er det ventetid på den kirurgiske behandlingen? 

Ja, men lengden på ventetid til operasjon vil variere. Dette skyldes at avviklingen av planlagte (elektive) operasjoner påvirkes av prioriteringer i akuttbehandling av pasienter med for eksempel kreft, etter ulykker og og generell driftsavvikling.

Hvis du har anledning til å møte på kort varsel kan det bli noe kortere ventetid. Det forutsetter at noen avlyser sin operasjonstid.

Hvilke hjelpemidler har jeg krav på?

Hvis du oppfyller kriteriene kjønnsinkongruens, har du rett på behandlingshjelpemidler.

  • Logoped (fastlegen kan henvise til lokal PPT)
  • Hårreduserende tiltak (ulikt tilbud avhengig av hvilket helseforetak du tilhører)
  • Brystproteser, vulvaprotese
  • Parykk
  • AKV sine leger vil hjelpe deg med å søke om de behandlingshjelpemidlene du har behov for. Fastlegen din kan også bistå.

Hva kan jeg forvente av hormonbehandlingen?

Det er ventetid for å få en førstegangssamtale med endokrinolog («hormonlege»). Det må søkes inn til Helfo. Her tar det ca. 2 måneder før du får innvilget «blå resept». Du vil måtte ta blodprøver. 

Hvorfor må jeg stå minimum et år på hormoner før jeg kan henvises til kirurgi?

Hormonbehandlingen påvirker både kroppen og følelseslivet. Noen beskriver det som «å gå gjennom puberteten på nytt». Det kan for noen personer ta noen måneder å stabiliseres under hormonbehandlingen. Psykososial stabilitet under den hormonelle behandlingen øker sjansene for at du vil komme deg gjennom den krevende kirurgiske behandlingen på en god måte, uten å bli psykisk ustabil. Kroppslige endringer under hormonbehandlingen kan påvirke muligheter og valg av kirurgisk metode (brystforstørring).

Jeg ønsker barn med mine gener - hva er mulighetene?

Behandling med hormoner kan påvirke din fertilitet negativt.
Hvis du ønsker å fryse sæd anbefales det at du gjør dette før oppstart på hormoner og/eller antiandrogener. Legene våre kan henvise deg. 

Kirurgisk behandling - hva består tilbudet av?

  • Brystforstørring (brystaugmentasjon)
  • Konstruksjon av vagina (dette er et omfattende og ikke- reversibelt inngrep)

Tilbys reduksjon av strupehodet?

Noen pasienter blir anbefalt dette, etter individuell vurdering.

Er det ventetid på den kirurgiske behandlingen?

Ja, men dette vil variere. Dette skyldes at avviklingen av planlagte (elektive) operasjoner påvirkes av prioriteringer i akuttbehandling av pasienter med for eksempel kreft, etter ulykker og og generell driftsavvikling.

Hvis du kan møte på kort varsel kan det være noe kortere ventetid. Det forutsetter at noen avlyser sin operasjonstid.

Behandling

Hormonell behandlingsfase

Når utredningen er ferdig og diagnosen er satt kan du henvises til hormonell behandling hos endokrinolog (hormonlege). Målet for den hormonelle behandlingen er feminisering og maskulinisering, uten uakseptable medikamentbivirkninger. Du med mannlig fødselskjønn (M-K) tilbys østrogen- og antiandrogenbehandling (testosteronblokker). Du med kvinnelig fødselskjønn (K-M) tilbys testosteronbehandling.

Under hormonbehandlingen kalles du inn til kontroller ved AKV ca. hver 4-6 mnd. Som oftest samkjøres disse kontrollene med timene hos endokrinolog.

Oppstart på hormonell behandling utenfor NBTK

I henhold til forskrift- og veileder for nasjonale behandlingstjenester i spesialisthelsetjenesten, forpliktes alle sykehus og helseforetak å henvise pasienter til det behandlingstilbudet den nasjonale tjenesten er tillagt ansvar for. De senere årene har NBTS erfart at enkelte helseaktører likevel igangsetter hormonell og kirurgisk behandling før henvisning, eller samtidig med at pasienten utredes ved AKV.
Dersom du har startet kjønnsbekreftende behandling før eller underveis i utredningen påvirker det validiteten av utredning- og diagnostikk og kan ha påvirkning på valg av påfølgende behandling. Dette kan få alvorlige og irreversible konsekvenser for deg. Vi anbefaler derfor  å vente med oppstart på behandling til du er ferdige med utredningen ved  AKV.

Kirurgisk behandlingsfase

Etter minimum 1 år på hormoner, hvor du har vært stabilt psykososialt fungerende, vurderes du med henblikk på kirurgisk behandling.
Aldersgrense for å gjennomføre kirurgisk kjønnsbekreftende behandling er 18 år. Det finnes ingen øvre aldersgrense, du vurderes individuelt.
Pågående rusmisbruk og overvekt (BMI over 30) er absolutte kontraindikasjoner for kirurgi. Røyker eller snuser du, må du være nikotinfri før operasjon.
Det kirurgiske tilbudet består av: 
• M-K: Brystforstørrende kirurgi, reduksjon av strupehodet, genital konstruksjon (vagina, 1- seanses operasjon).
• K-M: Brystfjerning, fjerning av eggstokker og livmor, genital konstruksjon (penis)
Du blir under ventetiden på kirurgi kalt inn til kontroller hos lege, psykolog og sykepleier ved AKV, ca. hver 6-8 mnd. Som oftest samkjøres også disse kontrollene med timene hos endokrinolog.


Oppfølging

Som en del av AKV/ NBTK sitt kvalitetssikringsprogram tilbys alle som har gjennomgått hormonell og/ eller kirurgisk behandling og opplever seg som ferdigbehandlet en årlig oppfølgingssamtale, i inntil 5 år.

I forbindelse med den postoperative oppfølging inviteres du til å delta i et forskningsprosjekt. Formålet med undersøkelsen er å kartlegge effekten av behandlingen.

Hjelpemidler

Helse- og Omsorgsdepartementet vedtok i 2014 at utgifter til hjelpemidler hvis formål er å hjelpe pasienter, som oppfyller kriteriene for Z 76.80 (ICD-10) og Z 76.8 (kun kompressjonsplagg), til å oppnå et annet kjønnsuttrykk skal dekkes av helseforetakene.

  • M-K: Hårfjerning (ansikt, overkropp), vaginalblokkere, saltvannsbelger, kvinnekateter og glidemiddel. Parykk og brystproteser.
  • K-M: Kompressjonsplagg (binder), og ulike typer penisproteser («packer» og erigert protese).

NBTK kan søke om hjelpemidler på vegne av pasienten.
Enkelte av hjelpemidlene kan du søke om via fastlegen (erigert protese, glidemiddel, saltvannsbelg, kvinnekateter).

Logopedisk rådgivning

Tilbys til begge kjønn, etter en vurdering, som oppfyller kriteriene for Z 76.80 og som sliter med stemmen. AKV kan søke på vegne av deg.

Endring av navn og juridisk kjønn

Å skifte navn og personnummer kan være til god hjelp i perioden du skal tilpasse deg å leve i ny sosial kjønnsrolle (VE). Siden juli 2016 kan alle norske borgere endre juridisk kjønn, uavhengig av diagnose og behandling.
Søknader om å endre navn og juridisk kjønn behandles av skattekontoret (folkeregistermyndigheten)

Ytterligere informasjon om endring av juridisk kjønn ligger tilgjengelig på helsenorge.no sine nettsider

Finansiering

Utredning og behandling av kjønnsinkongruens dekkes i helhet av det offentlige helsebudsjettet. Pasienter over 18 år betaler egenandel for konsultasjoner, hormoner og dagkirurgiske inngrep. Øvrig kirurgisk behandling er gratis.